چالش‌های غربالگری سندروم داون در مراقبت‌های بارداری؛ فرصت‌ها و تهدیدها

متخصصان علت درصد زیادی از ناهنجاری‌ها و معلولیت‌ها را "ژنتیك" می دانند؛ موضوعی كه آگاهی بیشترِ بشر درباره آن، زمینه‌ساز تحولی بزرگ در پیشگیری از بروز معلولیت در نسل‌های آتی شد و امروزه تحت عنوان "غربالگری های ژنتیك" در دوران بارداری از آن یاد می شود؛ اما به اذعان متخصصان امر، "غربالگری" هم مانند سایر خدمات بهداشتی درمانی اگر به درستی انجام نشود، نه تنها موجب هدر رفتن منابع شده، بلكه آسیبهای جسمی و روانی زیادی را در افراد به دنبال خواهد داشت...

چندی پیش "كبری خزعلی" رئیس شورای فرهنگی اجتماعی زنان و خانواده در توئیتی اظهار كرد كه «اجبار به غربالگری توسط مادر و پزشكان با تجویزهای غیراستاندارد و غیرمتقن علمی برداشته شد»؛ موضوعی كه واكنش های زیادی را به دنبال داشت و در همین راستا رییس مركز روابط عمومی و اطلاع رسانی وزارت بهداشت اعلام كرد كه «غربالگری بیماری‌ های ژنتیكی جنین هیچگاه اجباری نبوده و دستورالعمل وزارت بهداشت در این رابطه با مشاركت آگاهانه و داوطلبانه والدین، عملی شده است.»

كیانوش جهانپور همچنین تاكید كرد كه «غربالگری بیماری های ژنتیكی كه برپایه شواهد علمی و فناوری های موجود، پیشگیری از آن میسر باشد، سیاستی در راستای ارتقای سلامت عمومی است، همزمان وزارت بهداشت خود را در قبال سیاست های كلان جمعیت و مقابله با پدیده سقط غیرقانونی و غیرعلمی نیز متعهد می داند.»

دكتر محمد شریعتی - دانشیار گروه پزشكی اجتماعی و مدیر گروه آموزشی پزشكیِ خانواده دانشگاه علوم پزشكی تهران نیز در این رابطه معتقد است كه «غربالگری ها از نتایج پیشرفتهای علمی بوده و یكی از نیازهای اساسی بشر امروزی به شمار می‌رود.»

وی كه پیش از این قائم مقام معاونت بهداشت و ریاست مركز مدیریت شبكه وزارت بهداشت را عهده دار بود، ضمن تاكید بر «اهمیت شناسایی افراد دارای عوامل خطر سلامت با انجام غربالگری های ساده»، در عین حال با استناد به نتایج یك مطالعه میدانی، برنامه فعلی غربالگری سندروم داون در كشور را دارای یك سری نقاط ضعف و چالشها می داند و بر لزوم اصلاح آن تاكید دارد.

«احتمال تعارض منافع ذینفعان ارائه دهنده‌ خدمات غربالگری، میزان بالای مثبت كاذب تستهای غربالگری، تجویز تستهای غربالگری تكمیلی بی مورد با هزینه های سنگین، سقط جنین های سالم، عدم حمایت مالی بیمه ای برای مادران پرخطر واجد شرایط انجام تست و نبود نظارت موثر وزارت بهداشت» از جمله این نقاط ضعف است كه دكتر محمد شریعتی با استناد به مطالعه میدانی در دانشگاه علوم پزشكی تهران، به آنها اشاره می كند.

بر همین اساس وی معتقد است كه برنامه غربالگری سندروم داون باید توسط متخصصانی كه خود در این زمینه ذینفع نیستند مورد بازنگری جدی قرار گرفته و اصلاح شود؛ بطوریكه فقط برای افراد پر خطر انجام شود و با نظارت بر آزماشگاه ها و ... نتایج مثبت كاذب را تا حد ممكن كاهش داد و در صورتیكه فرد به آزمایشات تكمیلی نیاز داشته باشد، این آزمایشات به نوعی انتخاب شود كه باعث القای سقط جنین نشده و هزینه های آن نیز توسط بیمه پرداخت شود.
مصاحبه تفصیلی ایسنا با دكتر محمد شریعتی -دانشیار گروه پزشكی اجتماعی و مدیر گروه آموزشی پزشكیِ خانوادهِ دانشگاه علوم پزشكی تهران درباره آسیب شناسی برنامه غربالگری سندروم داون در مراقبتهای دوران بارداری در كشور را در پی می خوانید:
شانس بروز سندروم داون در هر بارداری چقدر است؟

دكتر شریعتی كه پیش از این قائم مقام معاون بهداشت و ریاست مركز مدیریت شبكه وزارت بهداشت را عهده دار بود، درباره غربالگری سندرم داون در مراقبتهای بارداری در كشور به ایسنا می گوید: سندروم داون یا تریزومی 21 یكی از انواع ناهنجاریهای مادرزادی است شیوع این بیماری در كل دنیا بین 1در 1000تا 1در 1100 تولد می با شد، هر چه سن مادر كمتر باشد این احتمال كمتر خواهد بود؛ بطوریكه مثلاً این احتمال در گروه سنی مادران باردار زیر 20سال 0، 67 در هزار تولد زنده است. غربالگری سندروم داون فرآیندی است كه طی آن به وا سطه‌ انجام تست های آزمایشگاهی و سونوگرافی و تلفیق پارامترهای مختلف به دست آمده از این تست ها و سن مادر در سه ماهه‌ اول یا دوم بارداری احتمال ابتلای جنین به سندورم داون به صورت اعلام ریسك، مشخص می شود و در صورت پرخطر بودن نتیجه‌ این مرحله، با انجام تست های تشخیصی تكمیلی، وجود یا عدم وجود سندروم داون محرز شده و مادران صاحب فرزند داون جهت انجام سقط قانونی جنینشان توسط سیستم بهداشتی هدایت می شوند.
غربالگری برای چه كسانی و با چه هزینه ای؟

وی در پاسخ به سوال ایسنا درباره اجبار و اختیار به غربالگری در گروه های مختلف جمعیتی ادامه می دهد: به طور كلی انجام هر نوع تست غربالگری در سطح جمعیت در صورتی مناسب است كه تنها برای گروههای در معرض خطر، بدون تحمیل هزینه قابل توجه، به صورت كاملا اختیاری و لحاظ كردن كنترل و نظارت دقیق و مستمر اجرا شود. بر همین اساس انجام تست های غربالگری در تمام كشورهای توسعه یافته از جمله انگلیس، كانادا، هلند و فرانسه به صورت كاملاً اختیاری و برای گروه های در معرض خطر، كاملاً رایگان و برعهده‌ سیستم بهداشتی آن كشور انجام می گیرد.
الزام نظارت بر عملكرد گروه های ارایه دهنده خدمت

دانشیار گروه پزشكی اجتماعی و مدیر گروه آموزشی پزشكیِ خانوادهِ دانشگاه علوم پزشكی تهران می افزاید: همچنین در پروتكل انجام تست های غربالگری در كشورهای توسعه یافته تأكید شده است كه غربالگری به ندرت برای همه بخشهای یك جمعیت سودمند است، همچنین غربالگری به دلیل مثبت كاذب و منفی كاذب اجتناب ناپذیر آن، پتانسیل آسیب زدن به افراد را دارد. لذا لازم است برنامه های غربالگری، به جای اینكه كل جامعه را شامل شوند، گروه های خاصی از جامعه را هدف قرار دهند تا اطمینان حاصل كنند فواید غربالگری بر مضرات آن غلبه خواهد داشت. از این رو ارزیابی دقیق نحوه‌ پیاده سازی غربالگری برای هر كشور یك الزام است و بر این اساس، نظارت و ارزیابی عملكرد هر یك از گروههای ارائه دهنده‌ خدمت غربالگری از جمله متخصصین زنان، آزمایشگاه ها و رادیولوژیستها از ضروریات پیاده‌سازی برنامه‌ی كشوری غربالگری بارداری در هر كشور است.
چالش های غربالگری سندروم داون در نظام شبكه ایران

دكتر شریعتی در ادامه صحبت های ضمن اشاره به چالش های غربالگری سندروم داون در نظام شبكه ایران، در عین حال به انجام مطالعه ای میدانی در دانشگاه علوم پزشكی تهران در این زمینه اشاره می كند و می گوید: برنامه غربالگری سندروم داون قبل از مسئولیت من در دوره اخیر در شبكه ادغام شده بود و من هم حسب وظیفه سازمانی مثل بقیه برنامه های در حال اجرا ضمن تأمین منابع مورد نیاز بر اجرای آن در سطح كشور نظارت داشتم، گزارشات، مشاهدات و برخی مستندات نشان می داد كه این برنامه منجر به بروز برخی مشكلات در نزد مادران باردارشده است. بطوریكه تعداد زیادی از مادران باردار در مواجهه با غربالگری سندروم داون با مشكلاتی مواجه شده و دچار نگرانی می شدند و بحث هایی مطرح بود كه وقتی در مسیر غربالگری به مادر باردار و خانواده او گفته می شد جنین شما ممكن است به سندروم داون مبتلا باشد و احتمال دارد یك بچه "داون" به دنیا آوری! بعضی از مادران و خانواده های آنان به شدت نگران می شدند و وقتی برای انجام تست های تكمیلی غربالگری مراجعه كرده و با هزینه بالای این تست ها مواجه می شدند، حتی قبل از انجام این تست های تكمیلی از بارداری خود پشیمان شده و به دنبال راهی بودند كه از این نگرانی رهایی پیدا كنند و گاهی قید بارداری را زده و دنبال سقط و ... می رفتند.

وی ادامه می دهد: من به عنوان رئیس مركز مدیریت شبكه باید این موضوع را بررسی می كردم. از آنجا كه همزمان در گروه آموزشی پزشكی اجتماعی دانشگاه نیز مشغول خدمت بودم این موضوع را با برخی از اساتید و دستیاران تخصصی گروه در میان گذاشتم و متوجه شدم این موضوع دغدغه آنان نیز هست. در این بین خانم دكتر زینالو كه از رزیدنتهای خوب ما بود پیشنهاد كرد كه روی این موضوع به عنوان پایان نامه دوره تخصصی خود كار كند كه با موافقت گروه و مركز مدیریت شبكه همراه شد و پس از نوشتن پروپزال و تصویب آن در دانشگاه و گرفتن كد اخلاق با هماهنگی مركز مدیریت شبكه كه خود نیازمند نتایج این تحقیق بود و با همكاری و نظارت اساتید دانشگاه و برخی مدیران وزارت، كار مطالعه و بررسی میدانی شروع شد.

وی می گوید: مطالعه ما یك مطالعه توصیفی تحلیلی (مقطعی) است و براساس نیاز مركز مدیریت شبكه وزارت بهداشت و با همكاری رییس اداره مادران وزارت بهداشت و با نظارت اساتید دانشگاه علوم پزشكی تهران و با همكاری حوزه معاونت بهداشت انجام شد. این مطالعه از طریق مصاحبه تلفنی با نمونه تصادفی 3 هزار تایی از مادرانی كه بارداری خود را در زمستان 96 به اتمام رسانده بودند از استانهای مختلف كشور انجام شد.


آمار بیش از 94 درصدی تستهای غربالگری سندروم داون در زنان باردار ایران

این دانشیار دانشگاه درباره نتایج مطالعه مذكور و مقایسه آن با شرایط سایر كشورهای دنیا به ایسنا می گوید: مطالعه ما نشان داد 94.5٪ از زنان باردار در ایران تست‌های غربالگری سندروم داون را انجام می‌دهند. این درصد در كشورهای پیشرفته بسیار كمتر است؛ مثلا دركانادا 33.6 %، در سوئد 33 % و در هلند كمتر از 30 ٪ از مادران باردار این غربالگری را انجام می‌دهند. علت كمتر بودن انجام این تست های غربالگری در كشورهای نامبرده این است كه آنها این تست‌ها را به گروههای پرخطر محدود كرده‌اند و همچنین به انتخاب خانم هایی كه مایل به انجام غربالگری نیستند احترام می گذارند نه اینكه با نگران كردن آنان را وادار به پذیرش غربالگری كنند.
كدام زنان باردار در گروه های پرخطر تعریف می شوند؟

وی درباره زنان باردار در گروه های پرخطر می گوید: گروه‌های پرخطر در كشورهای مختلف بر اساس سن زنان باردار تعریف می‌شود كه مادران با سن بین 35 تا 40 سال به بالا و همچنین مادرانی كه سابقه تولد فرزند دارای ناهنجاری ژنتیكی دارند، در گروه پرخطر قرار می‌گیرند.

دكتر شریعتی در ادامه صحبتهایش با استناد به نتایج مطالعه مذكور، درباره میزان خطا در تستهای غربالگری سندروم داون در مادران باردار می گوید: یافته‌های ما نشان داد میزان مثبت كاذب (حالتی كه جنین مبتلا به سندروم داون نیست ولی تست غربالگری او را مثبت نشان می دهد) تست‌های غربالگری در مادران تحت مراقبت شبكه بهداشت بین 15,3 ٪ تا 16,5 ٪ و در كل كشور (مادران باردار تحت مراقبت شبكه بهداشت و بخش خصوصی) 12,5 ٪ است. به بیان ساده از هر 100 خانم بارداری كه در شبكه بهداشت برای انجام تست‌های غربالگری معرفی شده‌اند، نتیجه تست حدود 16 نفر مثبت اعلام شده است؛ یعنی به ایشان گفته شده جنین ایشان از لحاظ ابتلا به سندرم داون high risk است و در نتیجه برای انجام تست‌های تشخیصی تكمیلی معرفی شده‌اند. این تعداد در كشورهای توسعه یافته از جمله انگلیس، هلند، آمریكا و كانادا بین 1.8 تا حداكثر 5 نفر از هر 100 نفر است.

به گفته وی، این تفاوت از اینجا ناشی می‌شود كه در كشورهای پیشرفته تست‌های غربالگری به دقت پایش شده و در صورت تجاوز از استانداردهای مربوط به میزان مثبت كاذب، آزمایشگاه مربوطه توبیخ می‌شود. به علاوه، استانداردهای مربوط به تستهای تشخیصی تهاجمی برای به حداقل رساندن سقط جنین‌های سالم (fetal loss) بسیار سختگیرانه است.

وی می افزاید: ارزش اخباری مثبت (PPV) این تست‌های غربالگری در ایران 0,017 بدست آمد؛ بدین معنی كه از هر 1000 نفری كه نتیجه تست غربالگری اول آنان مثبت اعلام می‌شود، تنها 17 نفر مثبت واقعی (مبتلا به سندرم داون) هستند. كه برای تشخیص قطعی نیاز به انجام تست های تكمیلی دارند.

به گفته این متخصص پزشكی اجتماعی، تست‌های تشخیصی تكمیلی دو دسته تهاجمی و غیرتهاجمی هستتند: تست NIPT (Non Invasive Prenatal Test) همان طور كه از نامش پیداست غیرتهاجمی و دو تست آمینو سنتز و نمونه گیری از پرز جفتی (CVS) تهاجمی هستند. تست‌های تهاجمی به دلیل دخالت در وضعیت جنین، بین 0.5 تا 2 درصد احتمال سقط عارضی را به همراه دارند.

وی می افزاید: مطالعه ما نشان داد بین 8 تا 10 درصد از كل مادران باردار، تستهای تشخیصی تكمیلی را انجام می‌دهند كه بین 5.4٪ تا 6.3٪ از كل مادران باردار تحت پوشش شبكه بهداشت تست‌های تشخیصی تهاجمی را متحمل شده‌اند و این درصد برای مادران باردار كل كشور 4.4٪ است. همچنین درصد انجام تست تكمیلی غیرتهاجمی (NIPT) در مادران تحت پوشش شبكه بهداشت 3,3 ٪ تا 4,1 ٪ و در كل كشور 3,7 ٪ محاسبه شد.
تستهای مثبتِ كاذب و هزینه سنگین غربالگری های تكمیلی

دكتر شریعتی می افزاید: تفاوت این درصد افرادی كه تست های تكمیلی را انجام می دهند با درصد مثبت كاذبی كه در قبل عنوان شد، نشان می‌دهد كه تعداد زیادی از زنان بارداری كه به ایشان گفته می‌شود باید برای تست‌های تشخیصی تكمیلی مراجعه كنند، این كار را نمی‌كنند. مهمترین علت عدم انجام تست های غربالگری تكمیلی هزینه‌ سنگین آن بوده كه تحت پوشش بیمه‌های پایه نیز قرار ندارد. (به طور میانگین هزینه انجام تست‌های تكمیلی در سال 98 حدود 30 میلیون ریال بوده است.)
میزان سقط القایی در سه ماهه دوم بارداری

وی همچنین ادامه می دهد: در مطالعه ما نشان داده شد كه 2.6-2.7 درصد از بارداری ها در سه ماهه دوم سقط شده‌اند. از طرفی متون معتبر پزشكی میزان بروز سقط خودبخودی سه ماهه دوم را 0.5% گزارش نموده‌اند. بنابراین تفاضل این دو عدد یعنی 2.1٪ تا 2.2٪ در واقع میزان سقط القایی در ایران در سه ماهه دوم است.
تستهای گران و سقطِ جنین های سالم!

این متخصص پزشكی اجتماعی در ادامه صحبتهایش به سقط های القایی اشاره می كند و می گوید: درباره علل سقط القایی بیش از دو درصد كه درصد نسبتاً زیادی محسوب می‌شود با صراحت نمی‌توان قضاوت كرد؛ چرا كه به دلیل ملاحظات قانونی تفكیك سقطهای خود به خودی از سقط‌های الكتیو از طریق ابزار این پژوهش قابل برآورد نیست. لذا برآورد آمار سقط‌های القایی غیرقانونی به دنبال روند غربالگری فعلی با محدودیت‌هایی مواجه است. اما با توجه به نرخ مثبت كاذب بالای تستهای غربالگری جاری در كشور كه بطور واضح از استانداردهای جهانی بالاتر است و همچنین فقدان حمایت مالی برای انجام تستهای گران‌ قیمت تشخیصی نهایی كه تنها راه قانونی پیش روی خانواده‌ها برای رهایی از احتمال داون بودن فرزندشان است، فرایند جاری غربالگری بستر سوق دادن جمعیت قابل توجهی از زنان باردار كشور به سمت سقط غیرقانونی را فراهم كرده و روشن است كه با توجه به میزان شیوع كم سندرم داون، عمده سقط‌های القایی متوجه جنین‌های سالم خواهد بود.

وی می افزاید: در مجموع در خصوص میزان و علل سقط جنین‌های سالم ناشی از غربالگری در ایران می‌توان آن‌ها را به دو دسته تقسیم كرد: دسته اول سقط‌های عارضی ناشی از تست‌های تهاجمی است كه با توجه به توضیحات ذیل بین 312 تا 1786 مورد در سال انجام پژوهش برآورد می‌شود. این درحالیست كه منابع پزشكی معتبر در حوزه زنان و زایمان احتمال سقط جنین ناشی از انجام تستهای تشخیصی تهاجمی را نیم تا یك درصد عنوان كرده‌اند. از سوی دیگر ریسك عینی سقط ناشی از تست تهاجمی در كشور توسعه یافته‌ای مثل اسكاتلند 1 تا 2 درصد به دست آمده است. بنابراین می‌توان گفت ریسك سقط عارضی تست‌های تهاجمی بین نیم تا دو درصد است.

وی می افزاید: حال با توجه به درصد انجام تست‌های تهاجمی در كشور كه بین 4,4 تا 6,3 درصد گزارش شد و همچنین در نظر گرفتن میزان انجام غربالگری در ایران یعنی 94,5 درصد و با احتساب سالانه 1,5 میلیون ولادت در سال انجام مطالعه (1396)، می توان گفت سالانه بین 312 تا 1786 مورد سقط ناشی از انجام تستهای تكمیلی تهاجمی، در كشور در حال وقوع است. در منابع تخصصی زنان و زایمان در خصوص علل سقط‌های سه ماهه دوم آمده است جدای از اختلالات جنینی یا مادری كه منجر به سقط خودبخودی در سه ماهه دوم می‌شود، بخش قابل توجهی از سقط‌ها در سه ماهه دوم -كه اغلب مورد غفلت واقع می‌شود- ناشی از اقدامات مربوط به روند غربالگری و تشخیص آنوپلوییدی‌ها است.

دكتر شریعتی در خصوص دسته دوم علل سقط جنین‌های سالم ناشی از غربالگری می گوید: دسته دوم مربوط به سقط های القایی غیرقانونی پس از انجام غربالگری است. می‌توان دسته دوم را در سه سناریوی ذیل تحلیل نمود:

1. در خوش‌بینانه‌ترین سناریو كه البته واقع‌بینانه نیست، هیچ یك از سقط‌های القایی در سه ماهه دوم ناشی از تستهای غربالگری بارداری نیست و تنها سقطهای ناشی از عارضه تستهای تهاجمی 312 تا 1786 مورد مطرح است. با توجه به برآورد تعداد سندرم داون بر اساس میزان شیوع آن و توزیع سنی مادران باردار ایرانی در سال انجام مطالعه، تعداد 312 تا 1786 سقط عارضی ناشی از غربالگری به معنای سقط 0,19 تا 1,11 جنین سالم در ازای كشف یك سندرم داون خواهد بود.

2. در سناریوی دوم فرض می‌كنیم مادران بارداری كه با نتیجه غربالگری مثبت (پرخطر) روبرو شده‌اند و در سه ماهه دوم سقط جنین داشته‌اند، سقط جنین ایشان ناشی از تستهای غربالگری بارداری بوده است. در این صورت 1,3٪ تا 1,8 ٪ از بارداری های سالانه یعنی 19500 تا 27000 سقط غیرقانونی ناشی از روند جاری تستهای غربالگری است. این به معنای آن است كه برای كشف یك مورد سندرم داون بین 11,5 تا 16 جنین سالم از بین می‌رود و البته سقطهای ناشی از عارضه تستهای تهاجمی را نیز باید به این عدد افزود.

3. و در بدترین سناریو علت همه 2,1 تا 2,2 ٪ سقط القایی در سه ماهه دوم متوجه تستهای غربالگری بارداری است كه با احتساب 1,5 میلیون ولادت سالانه منجر به 31500 تا 33000 سقط غیرقانونی میشود. یعنی 18,5 تا 19,4 جنین سالم در ازای كشف یك سندرم داون و البته سقطهای ناشی از عارضه تستهای تهاجمی را نیز باید به این عدد افزود.
روش فعلی غربالگری سندروم داون در كشور مقرون به صرفه است؟

وی در ارزیابی از روش غربالگری جاری سندروم داون در كشور می گوید: برای تحلیل اقتصادی غربالگری سندرم داون ما سعی كردیم به این سؤال پاسخ دهیم كه آیا روش غربالگری جاری در كشور مقرون به صرفه است یا خیر؟ برای این منظور هزینه هریك از دو حالت زیر را محاسبه نموده و با یكدیگر مقایسه كردیم: 1. هر فرد مبتلا به سندرم داون در طول زندگی خود چقدر هزینه به خانواده و كشور تحمیل میكند؟ 2. در روند غربالگری فعلی كشف و سقط هر سندروم داون چقدر هزینه برمیدارد؟

وی هزینه نگهداری و آموزش و ... یك فرد مبتلا به سندرم داون، با استفاده از داده های كشورهای توسعه یافته - را 104، 431 دلار بیان كرد و با مقایسه این رقم با هزینه كشف هر سندروم داون در روند غربالگری فعلی كشور عنوان كرد: بر اساس نتایج این مطالعه، روند فعلی به هیچ وجه مقرون به صرفه نیست؛ چراكه با فرض درست بودن سناریوی اول هزینه كشف یك مورد سندروم داون تقریباً 7.4 برابر و با فرض صحیح بودن سناریوی دوم این هزینه تقریباً 146 برابر و با فرض درست بودن سناریوی سوم هزینه كشف یك مورد سندروم داون تقریباً 198 برابر هزینه نگهداری، آموزش و ... یك فرد مبتلابه سندروم داون در طول زندگی اش خواهد بود.

چالش های غربالگری سندروم داون در كشور

وی در توضیح مهمترین عوامل زمینه ساز مشكلات اجرای برنامه غربالگری بارداری در ایران می گوید: همگانی كردن انجام تستها ی غربالگری و اجباری شدن آن ناشی از ادغام آن در مراقبتهای اولیه تمام مادران باردار در هر سنی و بدون توجه به سابقه خانوادگی ناهنجاری در آنها در شبكه بهداشت و عدم تقسیم اولیه افراد به گروه پرخطر و كم خطر جهت انجام غربالگری و همچنین ترس پزشكان از مجازات قانونی سنگین در صورت عدم تشخیص ناهنجاری كه منجر به انجام تجویز و انجام تست های غربالگری تكمیلی بی مورد شده است، از جمله این عوامل است.

دكتر شریعتی در این باره ادامه می دهد: ضعف برنامه های مشاوره ای و عدم توضیح هدف انجام غربالگری به مادران باردار (كه هدف شناسایی جنین مبتلا به داون كمك به سقط آن است و نه درمان آن)، و توصیه و پیگیری اكید انجام غربالگری توسط همه مادران باردار و همچنین عدم حمایت مالی بیمه ای برای مادران پرخطری كه واجد شرایط انجام تستهای غربالگری تكمیلی هستند از دیگر این عوامل زمینه ساز است.

وی در این باره می افزاید: احتمالاً تعارض منافع ذینفعان ارائه دهنده‌ خدمات غربالگری و انجام آزمایشات كه موجب انجام بیش از حد این تستها می شود و همچنین كافی و موثر نبودن نظارت بر تجویز، نحوه انجام و میزان مثبت كاذب تستهای غربالگری از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی از دیگر عوامل زمینه ساز مشكلات اجرای برنامه غربالگری در دوران بارداری است.

این دانشیار دانشگاه درباره اقدامات انجام شده برای چاپ نتایج این مطالعه در مجلات علمی معتبر نیز می گوید: با توجه به اهمیت این موضوع و نتایج حاصل مایل بودیم این نتایج را در یكی از مجلات معتبر حوزه سلامت بین‌المللی چاپ كنیم، لذا مقاله را برای ژورنال علمی و معتبر سازمان بهداشت جهانی دفتر منطقه‌ای مدیترانه شرقی فرستادیم كه بعد از ارزیابی ها و داوری های متعدد مورد پذیرش (اكسپت) قرار گرفت و در نوبت چاپ است.

وی همچنین در پاسخ به سوال ایسنا مبنی بر اینكه مطالعه دیگری هم در این زمینه در ایران انجام شده است یاخیر، می گوید: بله، خوشبختانه بعد از مطالعه ما یك مطالعه دیگر با عنوان "تحلیل هزینه اثربخشی روش تركیبی در غربالگری قبل از تولد سندرم داون" در دانشگاه علوم پزشكی ایران به راهنمایی استاد خانم دكتر نجومی انجام شده است كه با نتایج مطالعه ما همخوانی دارد.
لزوم اصلاح برنامه غربالگری سندروم داون توسط متخصصانی كه ذینفع نیستند

دكتر شریعتی در پاسخ به سوال دیگر ایسنا مبنی بر اینكه به عنوان فردی كه سالها در نظام سلامت كشور مدیر ارشد بوده اید، پیشنهادتان برای حل این معضل چیست؟، می افزاید: مهمترین كار دادن آگاهی به مردم است. شما می دانید كه غربالگری ها از نتایج پیشرفتهای علمی بوده و یكی از نیازهای اساسی بشر امروزی به شمار می‌رود. یكی از كارهای رشته تخصصی ما (تخصص پزشكی اجتماعی) كه كار اصلی آن پیشگیری است، تعیین و تبین غربالگری های مورد نیاز افراد جامعه است.

وی ادامه می دهد: ما با انجام غربالگری های ساده براحتی افراد دارای بیماری پنهان و عوامل خطر سلامت را شناسایی كرده و آنان را تحت مراقبت قرار داده و مانع ایجاد یا شدت بیماری در افراد می شویم. اما غربالگری هم مثل بقیه خدمات و اقدامات بهداشتی درمانی اگر به درستی انجام نشود و استفاده نابجا شود نه تنها موجب هدر رفتن منابع می شود بلكه موجب آسیب فراوان جسمی و روانی در افراد خواهد شد.

این متخصص پزشكی اجتماعی می افزاید: لذا به نظر من باید برنامه غربالگری سندروم داون توسط متخصصانی كه خود در این زمینه ذینفع نیستند مورد بازنگری جدی قرار گرفته و با توجه به مواردی كه در پاسخ سوالات قبلی عرض كردم اصلاح شود بطوریكه فقط برای افراد پر خطر انجام شود و با نظارت بر آزمایشگاه ها و ... نتایج مثبت كاذب را تا حد ممكن كاهش دهند و در صورتیكه فرد به آزمایشات تكمیلی نیاز داشته باشد این آزمایشات به نوعی انتخاب شود كه باعث القای سقط جنین نشده و هزینه های آن توسط بیمه پرداخت شود.