بحران پنهان كرونا

رییس بخش پیوند بیمارستان امام خمینی (ره) با اشاره به چالش مرگ های مخفی ناشی از كرونا در حوزه پیوند اعضا گفت: هركجا مشاهده كردید كه میزان مرگ و میر ناشی از كرونا از متوسط بین‌المللی بالاتر رفت، بدانید كه از سقف توانایی سیستم درمانی گذشته‌ایم زیرا مرگ و میر ناشی از كرونا در بسیاری از موارد قابل پیشگیری است. حال اگر نمی‌توانیم پیشگیری كنیم، یعنی از سقف و تحمل سیستم درمان خارج شدیم.

دكتر علی جعفریان ، با اشاره به مشكلات و چالش‌های ایجاد شده در حوزه پیوند عضو در شرایط بحران كرونا در كشور گفت: در شرایط كرونایی از دو جهت برای پیوند دچار مشكل هستیم؛ یكی از جهت دهنده عضو است زیرا میزان اهدا كاهش یافته است. باید توجه كرد كه مرگ مغزی اتفاقی است كه به طور ثابت رخ می‌دهد كه البته خوشبختانه در كشور نسبت تصادفات به سایر علل مرگ مغزی دائم در حال كاهش است به طوری كه یك زمانی 85 درصد دهنده‌های عضو در كشور تصادفی بودند ‌اما اكنون نزدیك 70 تا 75 درصدشان به دلیل سكته مغزی دچار مرگ مغزی می‌شوند و مرگ مغزی ناشی از تصادف و حوادث و ضربه به سر به طور مرتب در حال كاهش است بنابراین علت عمده مرگ مغزی در موارد اهدای عضو، عمدتا افرادی هستند كه دچار خونریزی‌های داخل مغز و سكته مغزی شده و یا تومورهای مغزی داشته‌اند بنابراین عدد مرگ مغزی در كشور تقریبا ثابت است.
چالش اهدای عضو در روزهای كرونایی

وی افزود: مشكلی كه در حال حاضر و در دوران كرونا ایجاد شده، این است كه میزان اهدا كاهش یافته است، نه اینكه مرگ مغزی كاهش پیدا كند اما از آنجایی كه بیمارستان‌ها درگیر كرونا هستند و امكانات درمانی‌شان برای مبتلایان به كرونا مورد استفاده قرار می‌گیرد، بنابراین كسانی كه دچار مرگ مغزی می‌شوند، اولا كمتر امكان اهدای عضو را دارند و ثانیا برخی از افراد مرگ مغزی هم كه به اهدای عضو می‌رسند، ‌ خودشان دارای درگیری كرونا هستند و قابلیت اهدا از آنان هم وجود ندارد.
كاهش 60 درصدی اهدای عضو در نیمه اول سال جاری

جعفریان ادامه داد: طبق آماری كه از مركز مدیریت بیماری‌های خاص و پیوند اعضاء وزارت بهداشت گرفتم، میزان اهدای برای كل اعضا در نیمه اول امسال حدود 60 درصد كاهش یافته است. یعنی اگر قرار بود سالیانه 100 پیوند عضو انجام دهیم، ‌در شرایط فعلی می‌توانیم تنها 40 پیوند بزنیم. این عدد در كل كشور برای پیوند كبد هم بیش از 50 درصد كاهش داشته است. در شش ماه اول امسال در تهران 104 پیوند كبد داشتیم، در حالی كه در شرایط نرمال باید نزدیك 200 مورد پیوند كبد باشد بنابراین یك مشكل از سمت دهنده است كه میزان اهدای عضو از مرگ مغزی كاهش یافته است كه دلایل متعددی دارد. به طوری كه هم میزان اهدای عضو كاهش می‌یابد و هم از آنجایی كه بیمارستان‌ها شلوغ و آی‌سی‌یوها درگیر مبتلایان به كرونا هستند، میزان رسیدگی به بیمار مرگ مغزی و حفظ آن برای رسیدن به اهدای عضو نیز كم می‌شود.

رییس بخش پیوند بیمارستان امام خمینی (ره) اضافه كرد: در مناطقی كه كرونا شدت دارد و وضعیت قرمز است كه در حال حاضر عمده مناطق كشور این وضعیت را دارند، ‌ امكان اهدای عضو وجود ندارد و احتمال مثبت بودن تست كرونا در دهنده عضو نیز بسیار زیاد است بنابراین در حال حاضر میزان اهداكننده مرگ مغزی‌مان كمتر از نصف سال گذشته است.

وی همچنین گفت: از طرفی گیرنده‌های عضو نیز بدحال‌تر می‌شوند. زمان انتظار پیوند در سال 1398 به طور متوسط زیر سه ماه بود یعنی كسی كه وارد لیست انتظار بیمارستان امام خمینی می‌شد در كمتر از سه ماه تحت عمل جراحی پیوند كبد قرار می گرفت اما در حال حاضر زمان انتظار پیوند بیش از شش ماه است. این بدین معناست كه فقط بیماران بدحال‌تر امكان پیوند عضو پیدا می‌كنند. به عبارتی بیمارانی كه وضعیت بهتری دارند و اگر پیوند شوند، نتیجه بهتری می‌گیرند، نمی‌توانند پیوند شوند زیرا بیماران بدحال در انتظار مانده‌اند و باید بیمارانی كه وضعیت بدتری دارند را پیوند كنیم. حال از طرفی می‌بینیم كه بسیاری از اوقات گیرنده‌های عضو هم به كرونا مبتلا هستند. بر این اساس بیمار نیاز به پیوند دارد اما نمی‌توانیم عمل پیوند عضو را برایش انجام دهیم زیرا به كرونا مبتلاست.
احتمال افزایش مرگ و میر بیماران پیوندی

جعفریان ادامه داد: هر چه بیماران بدحال‌تر را پیوند كنیم، احتمال مرگ و میر در آنان بیشتر است. این اتفاقی است كه طی شش ماه گذشته رخ داده است به طوری كه میزان مرگ و میر بالاتر از میزان معمول است. باید توجه كرد كه در حال حاضر با دو نوع افزایش مرگ و میر در حوزه پیوند عضو مواجهیم؛ یك افزایش مرگ و میر در لیست انتظار پیوند داریم یعنی در بیمارستان امام خمینی تا آخر شهریور ماه 26 نفر در لیست انتظارمان و قبل از پیوند فوت شدند. در عین حال میزان مرگ و میر بعد از پیوند عضو هم افزایش می‌یابد چراكه بیماران بدحال هستند و در شرایط بدی پیوند می‌شوند. اغلب بیمارانی كه در حال حاضر آنها را پیوند می‌كنیم، به جای اینكه از خانه فراخوان كنیم تا به بیمارستان بیایند، بیماران بسیار بدحالی هستند كه در بیمارستان بستری شده‌اند؛ بیمارانی با عوارض نارسایی كبد، شرایط عمومی بسیار بد و زمینه عفونت بیمارستانی كه در اایشان وجود دارد. در عین حال برخی از این بیماران به كرونا هم مبتلا هستند كه قبل از پیوند مشخص نمی‌شود و بعد از انجام پیوند خودش را نشان می‌دهد.
وی با بیان اینكه در شش ماه گذشته هشت بیمار داشتیم كه به كرونا مبتلا بوده‌ و پیوند شده‌اند، اظهار كرد: شرایط این بیماران بسیار بد بود و بدون انجام پیوند، قطعا فوت می‌كردند البته خوشبختانه از این هشت بیمار شش نفرشان زنده ماندند. دو مورد از این بیماران كودك و كرونا مثبت بودند، اما از آنجایی كه با نارسایی حاد كبدی آمدند و شانسی برای زنده ماندن نداشتند، گروه پیوند پذیرفت كه این ریسك را انجام بدهد و خوشبختانه زنده ماندند. مقاله این اقدام هم ارسال شده است و نمی‌دانیم مجلات خارجی بپذیرند یا خیر.

رییس بخش پیوند كبد بیمارستان امام خمینی(ره) با بیان این نكته كه ما هر چه در شرایط بدتر و بعد از بستری طولانی و انتقال بیمار مبتلا به نارسایی كبد به آی‌سی‌یو، بیمار را پیوند كنیم، نتیجه پرریسك‌تر خواهد بود، گفت: این بیماران در ریسك عفونت‌های شدید بعد از عمل قرار دارند و اغلب آنان هم به همین دلیل فوت می‌كنند. بر این اساس پیوند مشكل ندارد بلكه عفونت‌های شدید منجر به از بین رفتن این بیماران می‌شود.
بیمارستان ها زیر بار كرونا و مرگ و میرهای مخفی كرونا

جعفریان با بیان این مشكلات در زمینه دهنده و گیرنده پیوند كبد گفت: اكنون بیمارستان‌ها زیر بار كرونا قرار دارند و شرایط بیمارستان‌ عادی نیست و نمی‌تواند روال عادی خودش را طی كند. پرسنل به ویروس كرونا مبتلا می‌شوند و باید از گردش كار و روند شیفت‌ها به طور مرتب خارج شوند حتی طی چند ماه گذشته در برخی روزها در بیمارستان امام خمینی (ره) 150 نفر از پرسنل‌مان مرخصی استعلاجی بودند بنابراین ظرفیت بیمارستان‌ها هم محدود است و مجموع این عوامل باعث می‌شود كه ما یك مرگ و میر مخفی ناشی از كرونا داشته باشیم به طوری كه این اتفاق برای همه بیماران پیوندی، بیماران مبتلا به سرطان و... ممكن است، رخ دهد. این موارد از جمله هزینه‌های مخفی كرونا است كه میزان آن قابل توجه است، هم از جهت جانی و تعداد مرگ و میر و هم از نظر هزینه‌های مادی كه صرف می‌شود.

رییس بخش پیوند كبد بیمارستان امام خمینی(ره) با بیان اینكه دو نوع لیست انتظار پیوند كبد داریم، گفت: بیش از 200 نفر در لیست انتظار پیوند كبد بیمارستان امام خمینی در سامانه وزارت بهداشت ثبت شده‌اند اما از بین آنان 86 بیمار در اولویت اول هستند كه باید هرچه سریع‌تر پیوند شوند و مطمئنا كبد به اندازه همه آنان وجود ندارد. یكی از راهكارهایمان این است كه از دهنده زنده فامیل پیوند بزنیم كه آن هم در شرایط كرونا كار بی خطری نیست زیرا دهنده زنده هم علاوه بر همه شرایطی كه باید داشته باشد، در ریسك كرونا هم قرار می‌گیرد.

وی تاكید كرد: در حوزه پیوند كبد می‌توان از دهنده زنده فامیل نیز استفاده كرد به طوری كه قسمتی از كبد را بر می داریم و پیوند می‌كنیم. حال پیش از شرایط بحران كرونا، در موارد بسیار معدودی این اقدام را انجام می‌دادیم كه آن هم عموما برای كودكان بود اما در حال حاضر برای برخی بزرگسالان هم كه شرایط خوبی ندارند، مجبوریم این پیشنهاد را به خانواده‌هایشان بدهیم. چاره‌ای هم نداریم. بر این اساس به تدریج ناچار می‌شویم كه برای برخی از بیماران پیوندی، فقط از دهنده زنده استفاده كنیم.
چگونه مرگ های پنهان كرونا را كاهش دهیم؟

جعفریان در ادامه درباره راه‌حل كاهش مرگ و میرهای غیر مستقیم و پنهان كرونا گفت: راه اصلی این است كه خداوند به بشر لطفی كند و این بیماری را متوقف كند و یا مرگ و میرش را كاهش دهد البته معمولا خداوند هر كاری را از مجرا و اسباب خودش انجام می‌دهد. راه دوم این است كه كرونا درمان یا واكسن پیدا كند كه این اتفاق در كوتاه مدت حتما محقق نمی شود و امسال دارو یا واكسنی كه قابل استفاده عمومی باشد، به دست نمی‌آید بنابراین تنها راه حل این است كه مراقبت كنیم تا فشار از روی سیستم درمانی برداشته شود. در جامعه نباید پیك بیماری داشته باشیم. باید یك جریان ثابت و با تعداد پایین داشته باشیم كه سیستم درمانی بتواند پاسخگو باشد. هم باید مدیریت خوب باشد و سازكارها به گونه‌ای باشد كه بتوان پروتكل‌ها را رعایت كرد و هم مردم رعایت كنند.

وی با بیان اینكه در همه دنیا تقریبا ثابت شده است كه تعطیلی كامل قابل انجام نیست و آثار اقتصادی، اجتماعی و روانی دارد، اظهاركرد: حالا باید تا جای ممكن خدمات را از راه دور ارائه دهیم و افراد با ‌ریسك بالا كمترین تماس را با عوامل خطر داشته باشند. اخیرا در یك شب بیمارستان امام خمینی، بین 40 تا 50 بیمار مبتلا به كرونا را بستری كرده است. قطعا سیستم درمانی نمی‌تواند به این حجم از مراجعه سرویس بسیار خوبی ارائه دهد.
كووید-19 هنوز درمان قطعی ندارد
كاهش مرگ و میر با مراقبت ویژه واقعی

جعفریان تاكیدكرد: هیچ درمان قطعی برای بیماری كووید-19 وجود ندارد و این موضوع در مطالعه بزرگ سازمان جهانی بهداشت نیز تأیید شده است. تنها راه درمان برای بیماران بدحال مراقبت بسیار بسیار پیشرفته است. هیچ یك از داروهایی كه این همه بر سر آن‌ها بحث می‌شود، منجر به كاهش مرگ و میر مبتلایان به كرونا نمی‌شود. شاید برخی از آن‌ها در مواردی كه بیماری شدید نیست، طول بیماری را كاهش ‌دهد. كاهش مرگ و میر فقط با مراقبت ویژه واقعی به دست می‌آید كه مهمترین قسمت آن نیروی انسانی است یعنی كادر درمانی كه باید از بیمار مراقبت كند و فرآیندهای درمان را انجام دهد كه كار بسیار سختی است كه متخصصان بیهوشی، عفونی و ریه و داخلی در كنار پرستاران ورزیده و سایر نیروهای آموزش دیده با آن درگیر هستند. گاهی یك بیمار پنج نفر كادر درمانی نیاز دارد. سیستم درمانی ما در این حجم نیروی كارآزموده ندارد.

وی اضافه كرد: در این شرایط اگر می‌خواهیم میزان مرگ و میر ناشی از كرونا كاهش یابد، اگر نتوانیم گسترش بیماری را با شناسایی سریع و ایزوله كردن افراد مبتلا كنترل كنیم، باید كاری كنیم كه تعداد بیماران بدحال در حد سقف ظرفیت درمانی كشور باشد. مسیر اول مستلزم افزایش تعداد تست، شناسایی افراد مبتلا و ایزوله كردن آنان است و افراد در تماس با بیماران نیز باید تست و ایزوله شوند. در این صورت بیماری را محدود نگه می‌داریم. متاسفانه به نظر می‌آید نه می‌توانیم تا حد زیادی تست انجام دهیم و نه در ایزولاسیون قوی عمل می‌كنیم بنابراین باید ناچار هستیم بیماری را در حدی كنترل كنیم كه از ظرفیت درمانی كشور بالاتر نرود وگرنه همان اتفاقی می‌افتد كه در بسیاری از كشورها رخ داد و مجبور شدند بیماران را در روی حیاط و صندلی و كنار خیابان بخوابانند. این موضوع تعارف بردار نیست. بالاخره ما در بیمارستانی مانند امام خمینی همزمان به 1000 نفر كه اكسیژن نمی‌دادیم. همه تخت‌ها اكسیژن دارد اما همه آن‌ها فعال نبوده است. در یك بخش كه 20 تا 30 بیمار بستری بودند، دو نفر هم اكسیژن دریافت می‌كرده‌اند. حال در همان بخش ما 30 بیمار خواباندیم و همه هم به اكسیژن نیاز دارند. معلوم است كه سیستم پاسخگو نخواهد بود.
تخت ICU فقط ونتیلاتور نیست

وی با بیان اینكه ظرفیت درمانی ما سقف مشخصی دارد، گفت: تا زمانی كه زیر آن سقف باشیم، می‌توانیم سرویس مناسب داشته باشیم؛ به شرطی كه نیروی حرفه‌ای كافی داشته باشیم. بارها هم اعلام كردم كه سیستم مناسب یا آی سی یو، فقط دستگاه ونتیلاتور نیست بلكه افرادی هستند كه از این تجهیزات به خوبی استفاده كنند. این ظرفیت محدود است و سقف دارد بنابراین مسئولان و مردم باید هر كدام وظایف خودشان را انجام دهند و به گونه‌ای عمل كنند كه از سقف تحمل سیستم درمانی خارج نشویم. در حال حاضر از این سقف خارج شده‌ایم و علامت آن افزایش مرگ و میر نسبت به اسفند و فروردین ماه گذشته است.

جعفریان ادامه داد: هركجا مشاهده كردید كه میزان مرگ و میر ناشی از كرونا از متوسط بین‌المللی بالاتر رفت، بدانید كه از سقف توانایی سیستم درمانی گذشته‌ایم زیرا مرگ و میر ناشی از كرونا در بسیاری از موارد قابل پیشگیری است. حال اگر نمی‌توانیم پیشگیری كنیم، یعنی از سقف و تحمل سیستم درمان خارج شدیم.
وضعیت فراتر از قرمز در تهران

وی درباره وضعیت شیوع كرونا در تهران گفت: تهران وضعیت بسیار بدی دارد و حتی تا 1000 مورد بستری جدید هم در یك شب داشته‌ایم كه بسیار زیاد است. این یعنی اینكه ما از وضعیت قرمز هم وضعیت بدتری داریم. حال اگر از هر 10 بیمار مبتلا به كرونا، دو نفرشان نیاز به آی سی یو داشته باشند، به این معنی است كه 1000 بیمار بستری جدید، 200 تخت آی سی یو نیاز دارند. باید یادمان باشد كه سایر بیماری‌ها هم متوقف نشدند. بسیاری از بیماران دیگر هم نیازمند آی سی یو هستند كه برایشان آی سی یو وجود ندارد.
مراجعات كرونایی نباید از سقف توانایی سیستم درمانی فراتر رود

جعفریان با بیان اینكه امیدوارم از سقف توانایی سیستم درمان بالاتر نرویم، اظهار كرد: بالاخره انتظار بحق مردم از سیستم بهداشت و درمان این است كه بتواند سرویس ارائه دهد و واقعیت این است كه می‌تواند به خوبی سرویس ارائه دهد اما به شرطی كه مراجعات از سقف توانایی سیستم درمان بالاتر نرود. در عین حال آی‌سی‌یو هم چیزی نیست كه آن را یك شبه درست كنیم بلكه تخت آی سی یو به پرسنل ورزیده، متخصص ورزیده و مشاور در دسترس نیاز دارد و ساختاری شناخته شده است. آی سی یو فقط ونتیلاتور نیست و باید بتواند سرویس مناسب ارائه دهد. عملا در كشورهای دیگر هم این اتفاق رخ داد و كمبودها نمایان شد.
كاهش حساسیت نسبت به مرگ های كرونایی

وی تاكید كرد: یك مساله این است كه به نظر می‌آید حساسیت همه نسبت به مرگ و میر ناشی از كرونا كاهش یافته و به یك اتفاق روزمره بدل شده است. گویا مرگ های 300 تایی در روز عادی شده است و دیگر عجیب نیست در حالی كه نباید عادی شود. كسانی كه فوت می‌كنند، عزیزان ما هستند. در مقطعی سیاستگذاران هم مقداری قضیه را ساده گرفتند و نتیجه آن را هم داریم می‌بینیم. ما در پیك اول در كنترل بیماری خوب عمل كردیم اما اكنون وضعیت بد شده است.

جعفریان با بیان اینكه در این شرایط كادر درمانی هم فرسوده می‌شود، گفت: اگر بحران یك هفته یا 10 روز باشد، قابل حل است اما وقتی دو سال طول می‌كشد، دیگر افراد نمی‌توانند مانند روز اول انرژی بگذارند. خستگی فیزیكی، جسمی، روانی، از دست دادن عزیزان و... همه افراد و كادر درمان را خسته می‌كند. كادر بهداشت و درمان كه نمی‌توانند دوركاری كنند، باید سركارشان حضور داشته باشند، اما كسانی كه می‌توانند دوركاری نمی‌كنند. اگر اكنون كار اداری داشته باشید تا زمانی كه مراجعه حضوری نكنید، كار انجام نمی‌شود و چنین شرایطی در زمان بحران درست نیست. این‌ها واقعیت‌هایی است كه با آن مواجهیم.
"كرونا" فقط مربوط به وزارت بهداشت نیست

رییس بخش پیوند بیمارستان امام خمینی (ره) با بیان اینكه بحث مدیریت كرونا فقط مربوط به وزارت بهداشت نیست، بلكه فراتر از ماهیت وزارت بهداشت است، گفت: همانطور كه می‌بینیم پاندمی را سازمان جهانی بهداشت اعلام نمی‌كند، بلكه سازمان ملل متحد اعلام می‌كند. درباره وزارت بهداشت هم همین موضوع صدق می‌كند. مدیریتی كه وزارت بهداشت می‌تواند انجام دهد، این است كه در سیستم بهداشت و درمان اقدامات لازم را انجام دهد كه ممكن است محل نقد هم باشد اما ماهیت كنترل بیماری در جامعه اصلا در اختیار وزارت بهداشت نیست. زیرا ابزارش را ندارد.

جعفریان در پایان تاكید كرد: همه باید كمك كنند. تشكیل ستاد مقابله با كرونا قدمی مثبت بوده است اما همه مردم و مسئولان باید به این موضوع توجه كنند كه روزانه بیش از 300 كشته داریم. مانند سایر موارد كه باید از دستاوردهای بین المللی استفاده درست كرد، اینجا هم باید به نتایج موفق توجه كنیم و از توصیه های بین المللی تبعیت كنیم. همه گیری كرونا بین كشور اسلامی و غیر اسلامی، فقیر و غنی، بزرگ و كوچك تفاوت ذاتی ندارد بلكه رفتار كشورها است كه نتیجه برخورد با آن را تعیین می كند كمااینكه مشاهده می كنیم كشورهای شرق آسیا به مراتب بهتر از اروپا و قاره امریكا عمل كرده‌اند. شكی نیست كه محدودیت‌های اقتصادی و عوارض تحریم در نتایج اقدامات ما تأثیر خواهد داشت اما اگر از آنچه در اختیار خودمان است درست استفاده كنیم، حتما نتایج بهتری خواهیم گرفت و آن اصول مدیریت و رهبری در بحران است.