شیوع بالای پوكی استخوان در كشور

دكتر فاطمه حاجی ولی‌زاده با اشاره به اینكه پوكی استخوان یك بیماری خاموش است، گفت: این بیماری مختص اواخر سنین میانسالی و سالمندی است كه با مینرالیزه شدن استخوان اتفاق‌ می‌افتد و سبب می‌شود استخوان‌ها متخلخل و شكننده شوند. در واقع ساختار استخوان بهم می‌خورد و ماده معدنی آنها كم شده و استخوان استحكام خود را از دست می‌دهد؛ در نتیجه استخوان با كوچك‌ترین ضربه‌ای كه انتظار نمی‌رود، دچار شكستگی می‌شود.

پوكی استخوان؛ بیماری بدون علامت
وی افزود: پس خود پوكی استخوان یك بیماری است كه در ظاهر علامتی ندارد و زمان بروز شكستگی، تازه علائم آن مشاهده می‌شود. با توجه به اینكه بیشتر استخوان‌هایی كه پوك می‌شوند شامل استخوان ستون فقرات، استخوان لگن و سر استخوان ران و ساعد است، شكستگی‌ها هم بیشتر در این نقاط رخ می‌دهد. بروز شكستگی سبب ناراحتی و محدودیت حركتی می‌شود؛ بنابراین در سنین بزرگسالی با سالمندانی مواجه می‌شویم كه قدشان كوتاه‌تر شده است و این موضوع هم به واسطه این است كه ستون فقراتشان دچار شكستگی شده و یا روی هم خوابیده است و این یكی از علائم پوكی استخوان است.

رییس اداره بیماری‌های عضلانی، اسكلتی دفتر مدیریت بیماری‌های غیرواگیر وزارت بهداشت، ادامه داد: برخی از سالمندان درد كمر یا درد استخوان‌ دارند و یا به خاطر شكستگی در مفصل لگن و سر استخوان ران در بیمارستان بستری می‌شوند و حتی این سبب می‌شود مجبور به استفاده از ویلچر باشند، نتوانند حركت كنند و از پس فعالیت‌های روزمره خود برآیند و وابسته به دیگران باشند.

شیوع بالای پوكی استخوان در ایران
او با تاكید بر اینكه شیوع پوكی استخوان در كشور ما بالا است، توضیح داد: پیمایش بررسی وضعیت پوكی استخوان در كشور در سال 1400 _ 1401 انجام شده است. این پیمایش سومین پیمایشی از این دست بود كه انجام می‌شد اما با پیمایش‌های قبلی تفاوت‌های زیادی داشت. یكی از مهم‌ترین تفاوت‌ها این بود كه در سطح وسیعی از جامعه نمونه‌گیری برای آن انجام شده است؛ بنابراین می‌توانیم نتایج آن را به كشور تعمیم دهیم. پیمایش‌های قبلی ما به شكل محدود انجام شده بود اما این پیمایش مناطق شهری و روستایی را دربرگرفته است.

حاجی ولی‌زاده، ادامه داد: پیمایش در سطح استان‌ تهران شامل 3 دانشگاه علوم پزشكی، استان مازندران با 2 دانشگاه علوم پزشكی، استان خرسان شمالی شامل 2 دانشگاه علوم پزشكی، استان كرمانشاه، استان اهواز با 2 دو دانشگاه علوم پزشكی، استان آذربایجان غربی، استان اصفهان و استان فارس انجام شد.

بروز پوكی استخوان در 60 درصد ایرانیان بالای 50 سال
وی افزود: به طور كلی با دو واژه استئوپروز (پوكی استخوان كامل) و استئوپنی (از دست رفتن چگالی استخوان البته نه در حد پوكی استخوان كامل) از بروز پوكی استخوان منجر به شكستگی یاد می‌شود. 60 درصد افراد بالاتر از 50 سال ایرانی دچار استئوپروز و استئوپنی هستند و از هر 3 خانم بالاتر از 50 سال و از هر 5 مرد بالاتر از 70 سال یك نفر دچار شكستگی ناشی از پوكی استخوان می‌شود.

شكستگی؛ خطیرترین عارضه پوكی استخوان
رییس اداره بیماری‌های عضلانی، اسكلتی دفتر مدیریت بیماری‌های غیرواگیر وزارت بهداشت با تاكید بر اینكه شكستگی خطیرترین عارضه پوكی استخوان است، تصریح كرد: این عارضه در عین حال بار اقتصادی بالایی دارد؛ زیرا علاوه بر اینكه فرد باید در بیمارستان بستری شود و مراقبت بگیرد پس از آن هم با از دست دادن حركت كامل، معلولیت و عدم كفایت در انجام فعالیت‌های روزانه ناشی از این شكستگی‌ها مواجه می‌شود. شكستگی ثانویه در فردی كه یكبار دچار شكستگی شده باشد، دو تا سه برابر بیشتر می‌شود كه این موضوع می‌تواند به دلیل محدودیت حركتی و یا از دست رفتن توده استخوانی باشد. همه این موارد باعث می‌شود یك فرد با پوكی استخوان، مخلوطی از مشكلات زیادی باشد.

اهمیت پیشگیری از پوكی استخوان تا قبل از 30 سالگی
وی با تاكید بر اینكه پوكی استخوان مربوط به از دست رفتن چگالی استخوان است، اظهار كرد: به همین علت اگر بخواهیم از بروز پوكی استخوان جلوگیری كنیم باید تا سنین قبل از 30 سالگی فعالیت كنیم. در ابتلا به پوكی استخوان دو دسته عامل موثر است؛ یك دسته عواملی هستند كه قابل مداخله نیستند مانند اینكه پوكی استخوان در جنس مونث كلا بیشتر از جنس مذكر است زیرا خانم‌ها پس از یائسگی، هورمون‌های زنانگی را از دست می‌دهند و دچار پوكی استخوان می‌شوند و یا اینكه برخی مواقع مبحث ژن مطرح می‌شود مثلا در سفیدپوست‌ها، پوكی استخوان شیوع بالاتری نسبت به سیاه پوست‌ها دارد. درعین حال سابقه فامیلی و ژنتیك هم در بروز پوكی استخوان موثر است.

رییس اداره بیماری‌های عضلانی، اسكلتی دفتر مدیریت بیماری‌های غیرواگیر وزارت بهداشت، ادامه داد: از طرفی برخی عوامل قابل مداخله هستند كه می‌توان با كار كردن روی آنها از ابتلای افراد به پوكی استخوان جلوگیری كرده یا شدت بروز آن را كمتر كرد. یكی از آن عوامل می‌تواند مصرف سیگار یا الكل باشد كه می‌تواند متوقف شود چرا كه ریسك پوكی استخوان را بالا می‌برد.

نقش تغذیه در جلوگیری از بروز پوكی استخوان
او با تاكید بر نقش پررنگ تغذیه بر پیشگیری از بروز پوكی استخوان، تصریح كرد: مصرف لبنیات و مواد حاوی كلسیم، ویتامین D یا قرار گرفتن در معرض نور خورشید هم می‌تواند از بروز پوكی استخوان جلوگیری كند و یا پوكی استخوان را به تعویق بی‌اندازد اما، نكته مهم این است كه استخوان‌های ما حداكثر ظرفیت و سفتی خود را تا 30 سالگی دارند و پس از آن، بدن به سمتی پیش می‌رود كه وضعیت استخوان‌ها متخلخل شود. هرچه وضعیت تغذیه ما در سنین قبل از 30 سالگی مناسب باشد شرایط ما پس از 30 سالگی بهتر خواهد بود.

وی با اشاره به اینكه فعالیت و تحرك بدنی سبب فعالیت سلول‌های استخوان‌ساز می‌شود،‌ گفت: این موضوع كمك می‌كند كه استخوان‌های محكم‌تر و ذخیره استخوانی بهتری داشته باشیم و در این حالت اگر بتوانیم حداكثر توده استخوانی را كسب كنیم احتمال اینكه دچار شكستگی‌های ناشی از پوكی استخوان شویم، كمتر است.

اهمیت تشخیص بهنگام بیماری در كاهش عوارض
وی با اشاره به اهمیت تشخیص به موقع پوكی استخوان، گفت: پوكی استخوان بیماری خاموش است كه علامتی ندارد و علائم آن وقتی پیدا می‌شود كه شكستگی رخ دهد؛ بنابراین اگر بتوانیم قبل از بروز شكستگی ناشی از پوكی استخوان آن را تشخیص داده و درمان را آغاز كنیم می‌توانیم وضعیت استخوانی فرد را بهتر كنیم و همینطور توانایی و قدرت عضلات را با تحرك بدنی متناسب بالا ببریم و از شكستگی جلوگیری كنیم. تا زمانی كه پوكی استخوان منجر به بروز شكستگی نشود خود به تنهایی مشكلی ایجاد نمی‌كند. تشخیص بهنگام بیماری یك فرصت خوب است كه بتوان از بروز مشكلات بعدی جلوگیری كرد.

تشخیص پوكی استخوان با "تراكم‌سنجی"
او با بیان اینكه برای تشخیص قطعی پوكی استخوان باید از "تراكم‌سنجی" یا "دانسیتومتری" استفاده كنیم، تاكید كرد: ولی این به آن معنی نیست كه افرادی كه هیچ علامت یا نشانه‌ای ندارند بخواهند تست تراكم استخوان بدهند. وقتی تشخیص پوكی استخوان مطرح می‌شود فرد باید دارو مصرف كند و این دارو می‌تواند از شكستگی پیشگیری كند؛ بنابراین برای اینكه ببینیم لازم است فرد تراكم‌سنجی استخوان انجام دهد یا خیر باید یكسری اندیكاسیون‌ها را داشته باشد.

چه كسانی واجد شرایط تراكم‌سنجی استخوان هستند؟
رییس اداره بیماری‌های عضلانی، اسكلتی دفتر مدیریت بیماری‌های غیرواگیر وزارت بهداشت درباره اندیكاسیون‌های انجام تست تراكم‌سنجی استخوان،‌ توضیح داد: خانم‌های بالاتر از 65 سال و آقایان بالاتر از 70 سال، خانم‌هایی كه قبل از 40 یا 45 سالگی یائسه شدند و هورمون‌های استخوان‌ساز خود را از دست دادند، خانم‌هایی كه كاهش قد بیش از 4 سانتی‌متر دارند، خانم‌هایی كه آمنوره داشتند (قاعدگی دیرتر از زمان طبیعی)، افرادی كه سابقه شكستگی لگن در خانواده نزدیك خود دارند باید مورد بررسی قرار گیرند؛ چون ممكن است آنها هم دچار پوكی استخوان باشند و لازم باشد كه تحت درمان قرار گیرند.

تعداد ناكافی و توزیع ناعادلانه دستگاه‌های سنجش تراكم استخوان
وی با تاكید بر اینكه تراكم‌سنجی استخوان نباید به صورت كلی انجام شود، بیان كرد: این خدمات رایگان نیست و چند چالش بزرگ و ویژه در كشور درخصوص سنجش تراكم استخوان داریم. یكی از این چالش‌ها تعداد ناكافی دستگاه‌های سنجش تراكم استخوان در كشور و توزیع ناعادلانه آنها است؛ به طوری كه خیلی از این دستگاه‌ها در مراكز استانی تجمع دارند و برای سالمندی كه رفت‌ و آمد هم برایش سخت است، انجام سنجش تراكم استخوان با زحمت همراه است. برای اجرای برنامه IMED با كمك شركت‌های سازنده دستگاه‌های تراكم سنجی استخوان، به صورت رایگان این كار را انجام می‌دادیم اما بازهم برخی سالمندان توان مراجعه به مراكز ما را به دلیل بعد مسافت نداشتند و این درحالی بود كه حتی كمك‌هزینه رفت‌وآمد آنها هم پرداخت می‌شد.

هزینه سنجش تراكم استخوان
او با بیان اینكه هزینه سنجش تراكم استخوان بالا است، تصریح كرد: هزینه آن با بیمه حدود 400 هزارتومان است و هزینه آن در بخش خصوصی و دولتی تفاوت زیادی دارد. چون تعداد دستگاه‌های سنجش تراكم استخوان در مراكز دولتی خیلی كم است، امكان دسترسی افراد به این خدمت با توجه به قیمت بالای آن و پرداخت فرانشیز بیمه بر اساس قیمت بخش دولتی، سخت است.

چرا پزشكان عمومی اجازه تجویز تراكم سنجی استخوان ندارند؟
رییس اداره بیماری‌های عضلانی، اسكلتی دفتر مدیریت بیماری‌های غیرواگیر وزارت بهداشت در تشریح چالش‌ دیگر مرتبط با بیماری پوكی استخوان،‌ توضیح داد: چالش دیگر این است كه پوكی استخوان بیماری است كه پزشكان عمومی یا خانواده اگر در مورد آن آموزش ببینند می‌توانند بیماری را در مراحل اولیه مدیریت، غربالگری، پیشگیری و درمان كنند؛ اما متاسفانه بیمه‌ها اجازه تجویز خدمت تراكم سنجی استخوان را به پزشكان عمومی ندادند و این سبب شده كه افراد به پزشكان متخصص مراجعه كنند و همین هم باعث می‌شود كه پرداختی از جیب آنها افزایش یابد و گاهی اوقات هم تجویزهای القایی بیشتر شود.

وی افزود: با بیمه‌ها رایزنی كردیم و حتی دوره‌هایی 25 ساعته برای آموزش پزشكان داشتیم و به آنها مدرك هم اعطا كرده‌ایم اما كماكان بیمه‌ها زیربار نمی‌روند كه مجوز این تجویز را به پزشكان عمومی بدهند كه مردمی كه در مراكز استانی نیستند از این خدمت بهره‌مند شوند. وظیفه اصلی بیمه‌ها در حمایت از قشر آسیب‌پذیر جامعه است و باید اجازه تجویز این خدمت را به پزشكان عمومی هم بدهند؛ چون قبل از بروز شكستگی، پزشكان عمومی می‌توانند درمان پوكی استخوان را انجام دهند.

روش‌هایی برای تعیین ریسك شكستگی استخوان‌ها
وی به موضوع تعیین ریسك شكستگی اشاره كرد و گفت: ریسك شكستگی با برخی ابزارهای موردیاب قابل انجام است و این ابزارها پرسش‌نامه است. در كشورهای مختلف از ابزارهای مختلف برای تعیین ریسك شكستگی استفاده می‌شود و اگر این ریسك خیلی بالا باشد پزشكان می‌توانند بدون انجام سنجش تراكم استخوان درمان را آغاز كنند. ابزارها باید بر اساس جمعیت‌ها بومی شود، یكی از ابزارهای مناسب در ایران، "تعیین كننده ریسك شكستگی" با ابزار "فركس" است كه بر اساس سن، جنس، سبك زندگی،‌ ابتلا به برخی بیماری‌ها و... ریسك شكستگی را مشخص می‌كند و می‌گوید كه شما طی 10 سال آینده در معرض شكستگی قرار دارید یا خیر؟

برنامه آزمایشی شناسایی زودهنگام پوكی استخوان در 5 استان
او با اشاره به برنامه وزارت بهداشت برای شناسایی پوكی استخوان و پیشگیری از شكستگی‌های ناشی از آن، توضیح داد: این برنامه در 5 دانشگاه كشور (دانشگاه‌های همدان،‌ قزوین،‌ اراك، زنجان، زاهدان) پایلوت اجرا می‌شود تا خانم‌های بالاتر از 50 سالی كه به مراكز خدمات جامع سلامت مراجعه می‌كنند با استفاده از ابزاری مورد ریسك سنجی قرار گیرند و اگر در معرض خطر شكستگی بودند برای آنها سنجش تراكم استخوان انجام می‌شود و اگر نیاز به درمان داشته باشند تحت درمان قرار خواهند گرفت و به سایر افراد هم آموزش می‌دهیم.

وی در خصوص این آموزش‌ها،‌ گفت: داشتن شیوه زندگی سالم برای سلامت استخوان‌ها و مفاصل شامل تغذیه مناسب با مواد كلسیم‌دار، مواد لبنی، ویتامین D،‌ تحرك بدنی بویژه ورزش‌هایی برای تقویت عضلات، ورزش‌هایی كه تعادل فرد را بهبود دهد، مشاوره‌هایی برای اینكه ریسك زمین خوردن افراد را كاهش دهد، در نظر گرفتن نور كافی در منزل و... است. همچنین اگر فردی مصرف كنند الكل و دخانیات باشد باید این مواد را كنار بگذارد تا اگر سایر ریسك خطرهای پوكی استخوان را هم داشت بتواند از بروز شكستگی جلوگیری كند.

اهمیت جلوگیری از شكستگی‌های ثانویه
وی در خصوص سیستم درمانی FLS (سیستم پیشگیری از شكستگی‌های ثانویه) كه در ایران با نام استئوپاد شناخته می‌شود، توضیح داد: یك زمانی حتی با وجود یا عدم وجود پیشگیری ممكن است كه فرد دچار شكستگی ناشی از پوكی استخوان شود؛ موضوع مهم این است كه خیلی از افرادی كه دچار شكستگی ناشی از پوكی استخوان می‌شوند به بیمارستان‌های ارتوپدی مراجعه می‌كنند و ارتوپد هم اقدام به درمان شكستگی می‌كند ولی پوكی استخوان یا درمان نمی‌شود یا درمان صحیحی نمی‌شود و فرد از بیمارستان مرخص می‌شود.

رییس اداره بیماری‌های عضلانی، اسكلتی دفتر مدیریت بیماری‌های غیرواگیر وزارت بهداشت،‌ ادامه داد: بروز شكستگی‌های دوم و سوم در كسانی كه دچار پوكی استخوان می‌شوند و یك بار شكستگی را تجربه می‌كنند، دو تا سه برابر می‌شود؛ یعنی مثلا فرد یك بار با شكستگی لگن در سمت راست به مراكز درمانی مراجعه می‌كند و سال بعد با شكستگی سمت چپ لگن؛ در حالی كه با درمان پوكی استخوان می‌توان ریسك شكستگی بعدی را در این فرد كاهش داد؛ بنابراین یك خدمتی تحت عنوان "سیستم پیشگیری از شكستگی‌های ثانویه" در برخی بیمارستان‌هایی كه سانتر ارتوپدی كشور هستند مانند بیمارستانی در گرگان، مازندران و تهران راه‌اندازی شده است.

سیستم درمانی FLS چگونه فعالیت می‌كند؟
وی افزود: افرادی كه به سانتر ارتوپدی مراجعه می‌كنند و احتمال می‌رود كه شكستگی آنها ناشی از پوكی استخوان باشد تحت مشاوره قرار می‌گیرند و به آنها اعلام می‌شود كه ممكن است پوكی استخوان داشته باشند و باید از این نظر بررسی شوند كه اگر چنین باشد لازم است درمان بگیرند. در صورت رضایت بیمار برای او پرونده‌ای داخل یك سامانه ثبت می‌شوند و بعد مراقبت‌هایی كه پرستار محور است را توسط پرستار خود دریافت می‌كنند؛ یعنی لازم نیست فرد دوباره به همان بیمارستان برود اما پرستار بیمار را پیگیری می‌كند تا سنجش تراكم استخوان انجام دهد و اگر مشخص شد كه پوكی استخوان دارد، درمان بگیرد و دارو مصرف كند.

حاجی‌ولی‌زاده ادامه داد: تا دو سال اول كه ریسك شكستگی ثانویه در بیمار بالا است پرستاران دورادور از بیمار مراقبت می‌كنند كه از شكستگی بعدی جلوگیری شود. این كلینیك‌ها در تمام دنیا وجود دارد و به صورت مرحله به مرحله با بیمار برخورد می‌كنند و به فراخور خدماتی كه ارائه می‌دهند ستاره آبی، برنز، نقره یا طلایی دریافت می‌كنند. در حال حاضر در كشورهای اطراف خود مانند تركیه،‌ اسرائیل، امارات و قطر كلینیك‌های FLS داشتیم اما در كشورهای اطراف‌مان تنها بیمارستانی كه ستاره نقره كسب كرده است، بیمارستان شفایحیائیان است كه تاكنون به بیش از 1000 بیمار در این زمینه خدمت داده‌ است؛ البته بیمارستان گرگان نیز ستاره برنز كسب كرده است.

برنامه وزارت بهداشت برای گسترش كلینیك‌های FLS
وی یادآور شد: از برنامه‌های ما این است كه این كلینیك‌ها را در 10 بیمارستان ارتوپدی دیگر هم گسترش دهیم كه بیمارستان كاشان، همدان، قزوین، اراك، مشهد، اصفهان، شیراز، مازندران و... از این دست هستند.

قیمت داروهای پوكی استخوان شدید و درخواست از بیمه‌ها
وی در پایان صحبت‌های خود یكی از چالش‌های موجود در زمینه پوكی استخوان را اینگونه شرح داد: گران بودن داروهای پوكی استخوان‌ شدید یا پوكی استخوان‌های ناشی از شكستگی یكی از مشكلات فعلی است كه فرانشیز بیمه آنها بسیار پایین است. فرد حداقل باید دو سال آمپولی استفاده كند كه حتی پس از كسر فرانشیزِ بیمه ماهانه 800 تا 900 هزار تومان برای او هزینه دارد و این باعث می‌شود كه برخی این درمان را رها كنند و این درحالی است كه درمان اولیه پوكی استخوان هم برای این افراد پاسخگو نیست. از بیمه‌ها تقاضا داریم كه تا حد امكان فرانشیز بیمه را افزایش دهند و از سختگیری اندیكاسیون بیمارانی كه می‌توانند این دارو را دریافت كنند، كم كنند تا افراد بیشتری تحت پوشش حمایتی قرار گیرند.