هزینه‌های بالای سل مقاوم به درمان
رئیس اداره كنترل سل و جذام مركز مدیریت بیماریهای واگیر وزارت بهداشت با اشاره به شباهت علائم بیماری سل و كووید19، گفت: شباهت علائم بیماری، ترس از مراجعه به مراكز درمانی و... سبب شد تا موارد شناسایی سل در كشور نسبت به سنوات قبل حدود 30 درصد كاهش یابد كه باید با اطلاع رسانی مناسب به مردم و بازآموزی مراقبین سلامت و پزشكان، شناسایی مبتلایان به سل را تقویت كنیم.
دكتر مهشید ناصحی ، ضمن اعلام شعار امسال روز حهانی مقابله با سل مبنی بر « وقت طلاست؛ و هر روز فرصتی برای نجات زندگی‌های بیشتر، بیایید بیماری سل را جدی بگیریم» با اشاره به اینكه بیماری سل قدمتی به اندازه تاریخ بشریت دارد، گفت: بیماری سل موضوع تازه‌ای نیست. شرایط در دهه های آخر هزاره قبل به گونه‌ای پیش می‌رفت كه تصور می شد تا سال 2000 میلادی، بیماری سل به یك خاطره در ادبیات پزشكی تبدیل شود، اما اتفاقاتی افتاد كه شرایط برای بروز مجدد روند افزایشی بیماری فراهم شده و مجددا با افزایش تعداد مبتلایان به سل مواجه باشیم. یكی از آن اتفاقات، بروز بیماری HIV بود. ابتلای به HIV باعث تضعیف سیستم ایمنی بدن شده و همین امر منجر به تكثیر میكروب‌هایی می‌شود كه در سیستم دفاعی بدن افراد دارای عفونت سلی اسیر و غیر فعال‌اند. عامل دیگر برای افزایشی شدن روند بیماری سل، بروز مقاومت های دارویی بدلیل تجویز یا مصرف اشتباه یا ناكامل رژیم درمانی توسط بیماران بوده و هست كه متاسفانه سبب كاهش پاسخ به درمان و طولانی شدن طول مدت سرایت پذیری بیماران می‌شود.
وی میكروب سل را نوعی باكتری معرفی كرد كه می‌تواند هریك از اندام‌ها و ارگان‌های بدن را درگیر كند و گفت: البته چون میكروبی اكسیژن دوست است بیش از تمام ارگان‌های بدن به سراغ ریه‌ها می‌رود؛ از این‌رو بیش از 80 درصد موارد ابتلا به سل از نوع ریوی هستند و این امر باعث شده تا در ادبیات پزشكی عامیانه یا محاوره با عموم مردم، بلافاصله با آمدن نام سل افراد به یاد سل ریوی بیفتند؛ و از آنجا كه اغلب موارد بروز را سل های ریوی تشكیل می دهند، شاه علامت شناخت بیماری، داشتن یك دوره سرفه طولانی مدت حداقل دو هفته‌ای است. البته علاوه بر سرفه، بیماری می تواند دارای یك یا چند مورد از علائم دیگری همچون تب، تعریق شبانه، كاهش وزن، بی‌اشتهایی، مشاهده خلط خونی، درد در قفسه سینه و... نیز باشد. ولی چون وجود خلط خونی نشان از تاخیر طولانی مدت در تشخیص و پیشرفت بیماری است، در حال حاضر معمولا انتظار نداریم مریض مبتلا به سل، پس از بروز علامت خلط خونی مراجعه و شناسایی شود، بلكه هنر ما این است كه پیش از بروز این مرحله، بیمار را شناسایی كنیم.
شباهت‌های سل و كرونا؛ بیمارانی كه شناسایی نشدند
وی با اشاره به شباهت در علائم تنفسی بیماری كووید19 و سل، ادامه داد: در طول یكسال اخیر كه درگیر پاندمی بوده‌ایم، هركسی كه علائم بیماری تنفسی، سرفه و تب داشت، در وهله اول هم مردم و هم پزشكان به بروز بیماری كرونا شك می‌كردند، علاوه بر آن مراجعه بیماران نیز به مراكز درمانی بویژه در ماه‌های آغازین همه‌گیری به دلیل ترس از كرونا و توصیه‌های همگانی به محدود سازی مراجعات بیماران دارای علائم خفیف‌تر، كاهش یافت و این عوامل دست به دست هم داد تا موارد شناسایی سل در كشور نسبت به سنوات قبل حدود 30 درصد كاهش یابد. لذا باید با اطلاع رسانی مناسب به مردم و تكرار آموزش‌ها و بازآموزی‌های مراقبین سلامت و پزشكان، شناسایی مبتلایان به سل را تقویت كنیم. موارد مغفول مانده سل كه امسال از شناسایی جا ماندند احتمالا پس از پیشرفت بیماری و تشدید علائم خودشان تدریجا به مراكز درمانی مراجعه خواهند كرد، اما هنر ما شناسایی زودرس بیماری است تا اولا بیماران را پیش از آسیبهای گسترده درمان كرده و ثانیا احتمال اننقال بیماری از این بیماران را به سایرین كاهش دهیم.
ناصحی افزود: پیش از این اعلام می‌كردیم اگر كسی سرفه‌هایی با مدت زمان بیش از دو هفته داشته باشد باید به سل فكر كند؛ البته هنوز هم این تعریف را داریم؛ اما به دلیل قرارگرفتن در همه‌گیری كرونا (و شیوع بسیار بیشتر كرونا نسبت به سل) و شباهت علائم تنفسی این دو بیماری توصیه می‌كنیم اگر سرفه‌های كسی بیش از 3 تا 4 هفته طول كشیده است، علاوه بر كرونا به بیماری سل هم فكر كنند. این موضوع به سیستم بهداشتی هم اعلام شده است كه اگر كسی مشكوك یا مبتلای قطعی به كرونا است یا تماسی با بیمار مبتلا به كرونا داشته است، و طول مدت سرفه‌های وی طولانی شده است حتما از نظر ابتلا به سل هم بررسی شود تا بتوانیم مشكل مغفول ماندن 30 درصد موارد سل كشور در سال 1399 را برطرف كنیم.
ابتلای همزمان سل و كرونا در برخی بیماران
وی با بیان اینكه در برخی افراد همزمانی ابتلای به سل و كرونا وجود داشته است، گفت: البته از آنجایی كه تعداد موارد شناسایی شده ابتلای همزمان این دو بیماری كم بوده، عملا تاكنون تفاوت معناداری در آمار مرگ و میر مبتلایان به سلی كه دچار كرونا شده‌اند نسبت به سایر مبتلایان مشاهده نكرده‌ایم. ولی ما فكر می كنیم تعداد واقعی موارد ابتلای همزمان سل و كرونا به مراتب بیشتر از تعداد موارد شناسایی شده بوده است؛ و اگر در طول پاندمی (بویژه ماه های آغازین آن) پزشكان بیشتر دقت می‌كردند احتمالا در عكس قفسه سینه یا سی‌تی اسكن برخی موارد مشكوك یا قطعی كرونا، رد پای ابتلای همزمان سل را هم كشف می كردند. البته باید تاكید كنم خیلی اوقات پزشكان عزیز به سل هم شك كرده‌اند ولی به دلیل آنكه بد حالی بیمار ناشی از كرونا بوده است، ترجیح داده‌اند تا رسیدگی به سل به بعد از رسیدگی و درمان كرونای بیماران موكول شود، كه همین موضوع زمینه ساز مغفول ماندن برخی موارد ابتلای همزمان شده است.
ناصحی افزود: پس از پشت سرگذاشتن هر موج كرونا مشاهده می‌كنیم كه شناسایی موارد سل در برخی استان‌ها قدری افزایش یافته است، كه نمیتوان به قطعیت گفت این افزایش تا چه اندازه احتمال دارد به دلیل تاثیر منفی كرونا به عنوان یك عامل زمینه ساز یا تشدید كننده تظاهرات بالینی بیماری سل بوده است. چون بخشی از این روند به این موضوعات بر می‌گردد كه از یكسو سیستم بهداشتی درمانی فرصت پیدا می‌كند توجه خود را قدری از كرونا به سمت سل و سایر بیماری‌ها نیز معطوف كند و از سوی دیگر بیماران كرونایی پس از درمان كرونا و مشاهده ماندگاری علائم تنفسی به پزشك مراجعه كرده و متوجه بیماری سل خود می‌شوند.
وضعیت واكسیناسیون كرونا در بیماران مسلول
وی در پاسخ به این سوال كه آیا مبتلایان كرونا هم مانند سایر بیماران زمینه‌ای در اولویت دریافت واكسن كرونا هستند یا خیر؟، گفت: بیماران مسلول در حال حاضر در اولویت‌های اول دریافت واكسن نیستند. ولی قطعا در اولویت بعدی دریافت واكسن قرار خواهند گرفت. البته پرسنل آزمایشگاه‌های تشخیص سل كشور در اولویت‌های اول دریافت واكسن قرار گرفته‌اند كه این امر به این دلیل بوده است كه آنها همه روزه مشغول انجام آزمایش بر روی نمونه‌های تنفسی بیمارانی هستند كه قبل از مشخص شدن نتیجه آزمایش، كسی نمی‌داند به كرونا مبتلا بوده‌اند یا خیر؛ و لذا در معرض خطر بالا برای ابتلا به كووید 19 قرار دارند.
سل نهفته و سیاست‌های وزارت بهداشت برای مقابله با آن
ناصحی با اشاره به اینكه در حال حاضر حدود یك سوم تا یك چهارم مردم جهان میكروب سل را به صورت غیرفعال و محصور شده توسط سیستم دفاعی بدن خود دارند كه این میكروب‌ها را در یك بازه زمانی از طول عمر خود دریافت كرده اند، تصریح كرد: یعنی این افراد میكروب سل به بدنشان وارد شده، اما چون سیستم ایمنی قوی داشته‌اند، میكروب از حصار سیستم ایمنی خارج نشده است. در 90 تا 95 درصد موارد هنگامی كه میكروب سل به بدن وارد می‌شود به شكل نهفته باقی می‌ماند و علاوه‌بر آنكه قابل انتقال به دیگران نیست، خود فرد را هم بیمار نمی‌كند. هر بیماری‌ای كه بتواند منجر به تضعیف سیستم ایمنی بدن شود می‌تواند باعث تبدیل سل نهفته به بیماری سل شود. مبتلایان به HIV، دیابت، نارسایی مزمن كلیه، كسانی كه داروهای تضعیف كننده سیستم ایمنی دریافت می كنند (مانند افرادی كه تحت شیمی درمانی قرار دارند یا به طور طولانی مدت كورتون مصرف می كنند و یا بیماران روماتولوژی كه داروهای مضعف ایمنی دریافت می‌كنند)، دریافت كنندگان پیوند عضو یا مغر استخوان، افراد دارای سوء تغذیه، افراد سیگاری و معتادان، مبتلایان به بیماریهای مزمن تنفسی، هموفیلی و تالاسمی و كسانی كه تغییرات هورمونی بزرگ در بدن دارند مانند بارداری یا بلوغ، استرس‌ها و... از جمله كسانی هستند كه احتمال تبدیل سل نهفته به بیماری سل در این افراد بیشتر از سایرین است.
چگونگی پیشگیری و درمان سل فعال و نهفته
ناصحی ادامه داد: سیاست تجویز درمان پیشگیری برای سل نهفته در افراد در تماس نزدیك با بیماران مسلول ریوی شناسایی شده در سنوات گذشته، به كودكان در تماس و بخش محدودی از بزرگسالان كه ضعف سیستم ایمنی داشتند، محدود بود. اما، در دی ماه سال 1398 سیاست جدید برنامه كشوری كنترل سل كه به دانشگاه‌های علوم پزشكی ابلاغ شد مبنی بر آن بود كه با شناسایی هر مریض مبتلا به سل ریوی، تمام افراد خانواده بیمار (اعم از كودك و بزرگسال) ابتدا از نظر سل فعال بررسی شوند و اگر تشخیص بیماری سل مسجل شد درمان رایگان برایشان آغاز شود، و اگر بیمار نبودند از نظر وضعیت سل نهفته (وجود میكروب در بدن) بررسی شوند و چنانچه سل نهفته داشتند، درمان پیشگیری رایگان برای آنها آغاز شود. البته به دلیل همزمانی رخداد همه گیری كرونا، این برنامه در سال 99 با سرعت پیش‌بینی شده پیش نرفت كه در سال 1400 با جدیت بیشتری آن را دنبال می‌كنیم.
سل درمانپذیر است به شرط آنكه...
وی با تاكید براینكه بیماری سل چندین دهه است كه درمان موثر دارد، گفت: اصلی ترین سیاست ما شناسایی به موقع بیمار و درمان او تا پیش از انتقال به سایرین و متوقف كردن چرخه انتقال بیماری است. به همین دلیل دیدگاه مردم به این بیماری باید اصلاح شود و به دید یك بیماری نگران‌كننده و لاعلاج به آن نگاه نكنند. درحال حاضر مراكز بهداشتی _ درمانی وابسته به وزارت بهداشت اقدامات تشخیصی و درمانی را به صورت رایگان برای بیماران مبتلا به سل انجام می‌دهند. فراموش نكنیم كه بیماری سل كاملا درمانپذیر است؛ به شرط آنكه بیمار به طور كامل دوره درمانی خود را دریافت كند. همه می‌دانیم كه متاسفانه بخش قابل توجهی از مردم ما فرهنگ صحیح مصرف دارو را بویژه در مورد آنتی بیوتیك‌ها كه باید منظم و به طور كامل مصرف شوند، ندارند. این موضوع در سل از اهمیت ویژه‌تری برخوردار است كه به دو دلیل بر می‌گردد؛ اول آنكه طول دوره درمانی سل طولانی و حداقل شش ماه است و دوم آنكه بیمار مبتلا به سل در مدت كوتاهی (مثلا 2 تا 4 هفته) پس از شروع مصرف دارو بهبود چشمگیری را در وضعیت علائم بالینی خود مشاهده می‌كند و لذا ممكن است عمدا یا سهوا مصرف دارو را جدی نگرفته یا متوقف كند؛ این درحالی است كه درمان بیماری سل حداقل شش ماه زمان لازم دارد و در طول این مدت بیمار ملزم به مصرف دارو است.
آمار ابتلا به سل در ایران
رئیس اداره كنترل سل و جذام مركز مدیریت بیماریهای واگیر وزارت بهداشت درباره آمار مبتلایان به سل، اظهار كرد: درسال 1398 در كشورمان میزان بروز گزارش شده سل حدود 10 مورد در هر یكصد هزار نفر جمعیت بوده است. از تعداد 8051 مورد مبتلا به سل گزارش شده كشور در سال 1398، 46 درصد موارد را زنان بیمار و حدود 18درصد را بیماران غیر ایرانی (اغلب افغانستانی) تشكیل می‌دادند. بیشترین میزان بروز سل مربوط به گروه سنی 65 سال به بالا بوده است كه این حاكی از موفقیت چشمگیر كشور در كنترل این بیماری است. درمیان استان‌ها نیز سیستان و بلوچستان و گلستان بیشترین میزان بروز و شیوع سل در كشور را دارا هستند. در مورد آمار سال 1399 هنوز باید منتظر جمع بندی نهایی باشیم اما در خصوص آمار سال 2020 میلادی (سال پاندمی كرونا)، در كشور 5990 مورد مبتلا به سل شناسایی و تحت درمان قرار گرفتند.
چگونگی درمان سل در اتباع مجاز و غیرمجاز
وی درباره درمان بیماران مبتلا به سل غیر ایرانی، بیان كرد: در بخش سرپایی صرف نظر از ملیت، اقدامات پیشگیری و درمانی برای بیمار به صورت رایگان انجام می‌شود تا از گسترش بیماری به سایرین پیشگیری كنیم. كار با اتباع قانونی برایمان راحت‌تر است زیرا بخشی از آنها تحت پوشش بیمه درمانی هستند و اگر در موارد شدید نیاز به بستری در بیمارستان هم پیدا كنند، خدماتشان تا حد زیادی پوشش داده می‌شود. در مورد مهاجران غیرقانونی كه نیاز به بستری شدن دارند اگر مبتلا به سل مقاوم به درمان باشند كه در قطب های مرجع درمانی كشوری یا منطقه ای كشور بستری و به صورت رایگان درمان می‌شوند؛ البته شرط درمان رایگان برای این بیماران این است كه پیش‌تر هم در ایران زندگی كرده باشند نه اینكه صرفا برای دریافت خدمات درمانی رایگان سل به كشور ما آمده باشند. درمورد غیر ایرانی های غیر مجازی كه سل مقاوم به درمان نداشته ولی نیاز به بستری پیدا می‌كنند در اغلب دانشگاه‌های علوم پزشكی كشور با كمك سیستم مددكاری و یا مداخله هیئت رئیسه دانشگاه برای پوشش بخشی یا تمام مخارج درمان بستری استفاده می شود.
هزینه درمان سل
وی با اشاره به درمان رایگان سل در كشور، افزود: با توجه به اینكه در سال 99 از داروهایی استفاده كردیم كه سال ماقبل خریداری كردیم هزینه درمان ظاهرا تفاوتی با آنچه در مصاحبه سال قبل اعلام شد نداشته است. در درمان موارد غیر مقاوم به دارو، بابت هر بیمار بطور متوسط حدود 600 هزارتومان هزینه شده است؛ این درحالی است كه برای درمان هر مورد سل مقاوم به درمان، به دلیل افزایش نرخ دلار و تشدید تحریم‌ها، حدود 250 میلیون تومان از سوی دولت هزینه شده است. در مواردی كه بیماران مسلول مقاوم به دارو به بستری طولانی مدت و جراحی نیاز پیدا كردند، این مبلغ تا یك میلیارد تومان نیز افزایش یافته است. ولی مبلغ متوسط هزینه شده به ازای هر بیمار حدود 250 میلیون تومان بوده است.
وی در خصوص سیاست‌های حذف بیماری سل، اظهار كرد: از مهم‌ترین اهداف جهانی تعیین شده توسط سازمان ملل متحد و سازمان جهانی بهداشت برای كنترل سل، دستیابی به كاهش 80 درصدی میزان بروز سل و كاهش 90 درصدی میزان مرگ و میر ناشی از سل تا سال 2030 (نسبت به سال 2015) و نهایتا دستیابی به مرحله حذف سل تا سال 2050 میلادی است مفهوم حذف سل، دستیابی به میزان بروزی كمتر از یك مورد سل در هر یك میلیون نفر جمعیت است. برای دستیابی به هدف حذف سل، باید میزان بروز سل در كشور بطور متوسط 13.5 درصد در هر سال كاهش یابد كه این امر بدون برنامه‌ریزی و اقدام مناسب جهت بیماریابی فعال و درمان سل (اعم از سل فعال و نهفته) در گروه‌های پرخطر، در كنار توسعه دسترسی به ابزارهای تشخیصی و درمانی سریع و به روز، میسر نیست.
ناصحی با اشاره به اینكه سال‌هاست كه در برنامه ایمن‌سازی واكسیناسیون، واكسن «ب ث ژ» در بدو تولد به نوزادان تزریق می‌شود، بیان كرد: این واكسن برای عدم ابتلای نوزادان به سل‌های شدید اطفال موثر است، اما نمی‌تواند برای پیشگیری از ابتلا به سل در آینده نقش زیادی ایفا كند. پیش از آغاز طرح واكسیناسیون، بسیاری از كودكان به مننژیت‌سلی مبتلا شده و در اثر آن یا فوت می كردند و یا مجبور بودند با عوارض مادام‌العمر این بیماری زندگی كنند كه این موضوع پس از تزریق واكسن ب ث ژ در بدو تولد كاهش بسیار چشمگیری پیدا كرد.
وی افزود: 423 آزمایشگاه میكروسكوپی سل (با خدمات رایگان) در سطح كشور وجود دارد كه این به آن معناست كه در هر شهرستان حداقل یك آزمایشگاه وجود دارد و در شهرستان‌های دارای جمعیت بیشتر این تعداد بیش از یك آزمایشگاه است. همچنین 51 آزمایشگاه كشت، 10 آزمایشگاه مرجع منطقه‌ای و یك آزمایشگاه مرجع كشوری برای ارائه خدمات رایگان پیرامون بیماری سل فعال می باشد.
رئیس اداره كنترل سل و جذام مركز مدیریت بیماریهای واگیر وزارت بهداشت، گفت: خوشبختانه امسال 19 دستگاه تشخیص مولكولی سریع تحت تحریم "جین اكسپرت" هم از طریق سازمان‌های بین‌المللی برای ما خریداری شده است كه از ابتدای سال 1400 خورشیدی به ناوگان تشخیص رایگان سل كشور افزوده خواهد شد. این دستگاه آزمایشی را كه آماده شدن پاسخ آن حدود 2 ماه طول می كشید را در عرض 90 دقیقه انجام می دهد و همزمان وضعیت ابتلا به سل و نیز وجود مقاومت دارویی را مشخص می كند. تا سال 1399، تنها 15 دستگاه جین اكسپرت در شبكه آزمایشگاهی رایگان سل كشور وجود داشت، ولی علی‌رغم تمام تحریم‌ها و محدودیت‌های اجرایی و اعتباری فعلی، با رایزنی‌های صورت گرفته توانستیم 19 دستگاه دیگر از این ابزار مهم تشخیصی خریداری كنیم كه در حال توزیع است. هرچند نیاز كشور به مراتب بیش از این تعداد است اما برای كشور ما كه در طول 7 سال گذشته تنها به 15 دستگاه دسترسی داشت، اضافه شدن 19 دستگاه بسیار نویدبخش و امیدوار كننده است.
