عدالت در سلامت در زمان پاندمی
واكسن كرونا؛ كلیدواژه‌ای كه این روزها جهان را به خود مشغول كرده و همه امید دارند تا هرچه زودتر بر كرونای جان‌كُش غالب شوند. حال باید پرسید در صورت تایید هر یك از واكسنهای تولید شده، با توجه به عدم امكان دسترسی تمام ساكنان زمین به آن در مراحل ابتدایی كار، حداقل در كشور خودمان چه كسانی در اولویت تزریق آن خواهند بود؟
این روزها بازار بحث درباره تولید واكسن كرونا داغ است و هر روز خبرهایی از موفقیت و تاثیر واكسن كرونا در جهان مخابره می‌شود. در كشور ما نیز چشم امید به دانشمندانی است كه برای تولید داخلی این واكسن تلاش می كنند. البته سبد خریدمان نیز در سطح بین المللی آماده است تا اگر واكسنی در دنیا ساخته شد و مورد تایید قرار گرفت، آن را برای مردم خریداری كنیم.
البته باید به این نكته توجه كنیم كه طبیعتا اگر واكسنی در هر كجای عالم ساخته شود، اولا به راحتی در اختیارمان قرار نمی‌گیرد و ممكن است طی فرآیندی زمان‌بر به این واكسن دسترسی پیدا كنیم. از طرفی دانشمندان كشور خودمان نیز در تكاپوی ساخت واكسن كرونا هستند و به گفته وزارت بهداشت یكی از این واكسنها تاییدیه تست انسانی را گرفته و بزودی فاز مطالعات انسانی این واكسن در كشورمان كلید می خورد. از سوی دیگر سازمان بهداشت جهانی در راستای دسترسی همه كشورها به واكسن كرونا، مجموعه‌ای به نام "كووكس" راه‌اندازی كرده و كشور ما نیز سبد خریدش را در صف كووكس گذاشته تا اگر واكسنی مورد تایید سازمان جهانی بهداشت بود، بتواند آن را خریداری كند.
اما، حتی اگر واكسن كرونا وارد فاز تولید انبوه در گوشه‌ای از جهان شود، باز هم باید پرسید آیا تولید واكسن به تنهایی كافی است؟. قطعا خیر. همچنین اگر واكسن كرونا در دسترس كشورمان قرار گیرد، آیا كافی است؟، باز هم پاسخ منفی است؛ چراكه قطعا میزان واكسنی كه در اختیارمان قرار می‌گیرد به اندازه تمام جمعیت كشور نخواهد بود.
در همین راستا وزیر بهداشت اخیرا اعلام كرد كه "تامین واكسن را از سه طریق دنبال می‌كنیم؛ یكی از طریق خرید واكسن از مجموعه كووكس سازمان بهداشت جهانی است كه قرار شده 16 میلیون و 800 هزار دوز واكسن كرونا را از طریق كووكس وارد می‌كنیم كه این میزان حدود هشت میلیون و 400 نفر را پوشش می‌دهد یعنی حدود 10 درصد از جمعیت كشور. همچنین حدود 5.5 میلیون دوز را در قالب قرارداد مشترك تولید با یكی از كمپانی‌های صاحب‌نام دنبال می‌كنیم. حدود 20 میلیون دوز را از كمپانی دیگری در دنیا می‌خریم و نهایتا بین 41 تا 42 میلیون دوز واكسن را برای 20 تا 21 میلیون نفر از جمعیت‌مان داریم تدارك می‌بینم؛ چراكه واكسن كووید-19 دو دوزه است و باید در دو مرتبه تزریق كرد."
بنابراین از آنجا كه فعلا تزریق همگانی واكسن كرونا امكانپذیر نیست، همین حالا باید به این سوالات اساسی پاسخ دهیم كه اولا چه كسانی باید ابتدا واكسن آنفلوآنزا را تزریق كنند و اولویت‌بندی در این باره چگونه خواهد بود؟، دوما این اولویت‌ها بر اساس چه شاخص‌هایی تعیین شده و سوما آیا مورد پذیرش جامعه خواهند بود؟.
در نهایت بدیهی است كه اولویت‌های تزریق واكسن كرونایی كه ممكن است در آینده در اختیارمان قرار گیرد، نه بر اساس جایگاه اقتصادی، اجتماعی و سیاسی، بلكه باید بر اساس شاخص‌های متقن و دقیق سلامت و بر اساس شرایط جامعه ما تعیین شده و به صورت شفاف مطرح شوند تا به این ترتیب آنچه در زمینه واكسن آنفلوآنزا در سال جاری اتفاق افتاد و حساسیت اجتماعی بالایی را به دنبال داشت، مجددا رخ ندهد.
بر این اساس برای پاسخ به این پرسش ها با دكتر احسان شمسی كوشكی- دبیر كمیته ملی اخلاق در پژوهش وزارت بهداشت و عضو كمیته اخلاق توزیع واكسن در سازمان جهانی بهداشت به گفت‌وگو نشستیم كه در ادامه می‌آید:
عدالت در سلامت در زمان پاندمی
دكتر احسان شمسی كوشكی ، درباره لزوم اولویت‌بندی گروه‌هایی كه باید بعد از دسترسی به واكسن كرونا در كشور آن را دریافت كنند، گفت: اولویت‌بندی خدمات سلامت، موضوعی است كه تحت عناوینی مانند عدالت در سلامت یا توزیع منصفانه و عادلانه منابع سلامت، در حوزه اخلاق پزشكی بسیار مورد توجه قرار گرفته است. زیرا منابع سلامت همیشه محدود هستند. حال دوران پاندمی كرونا هم این محدودیت‌ها را پررنگ‌تر كرده است. به عنوان مثال بحث توزیع تخت‌های ICU، توزیع داروهای خاص و در حال حاضر هم توزیع واكسن كرونایی كه یا خودمان آن را تولید كنیم و یا از كشور دیگری وارد كنیم، مباحثی هستند كه مورد توجه قرار دارند.
وی افزود: به هرحال حتی اگر بتوانیم از طریق مكانیزم كووكس كه مجموعه زیر نظر سازمان جهانی بهداشت است، دارو و واكسن كرونا را برای 20 درصد جمعیت‌مان هم دریافت كنیم، باید بتوانیم اولویت‌بندی كنیم. كووكس تعهد تامین واكسن 20 درصد از جمعیت كشور را به ما داده است. حتی اگر این میزان واكسن هم در اختیار ما قرار گیرد، به صورت تدریجی و بخش بخش وارد كشور خواهد شد. بنابراین موضوع اولویت‌بندی خدمات سلامت و به ویژه مساله كنونی ما یعنی اولویت‌بندی برای تزریق واكسن كووید-19، مساله بسیار مهمی است.
حساسیت های اجتماعی برای واكسن كرونا و تجربه واكسن آنفلوآنزا
شمسی كوشكی ادامه داد: در عین حال این اولویت‌بندی‌ها باید بر اساس شاخص‌های روشن و شفاف شاخص‌بندی شود. تجربه واكسن آنفلوآنزا كه تعداد محدودی از آن وارد كشور شد، به ما نشان داد كه چقدر در این زمینه حساسیت اجتماعی داریم. به عنوان مثال 1500 واكسنی كه طی پروسه‌ای به داروخانه مجلس شورای اسلامی داده شده بود و عكس العمل‌های اجتماعی را به دنبال داشت، نشان از حساسیت جامعه در این حوزه داشت. به هر حال جامعه مطالبه كرد كه بر چه اساسی این واكسنها را به مجلس ارائه داده‌اند. حال درباره واكسن كرونا قطعا این حساسیت بالاتر است. زیرا واكسنی است كه در صورت موفقیت می‌تواند مردم را به زندگی عادی برگرداند. بنابراین حساسیت‌های اجتماعی روی آن زیاد است و باید در توزیع این واكسن دقت زیادی شود و نیازمند شاخص‌های كاملا شفاف و منصفانه است كه این موضوع هم در حوزه اخلاق پزشكی است.
وی با اشاره به شاخص‌هایی كه باید در اولویت‌بندی تزریق واكسن كرونا مورد توجه قرار گیرند، گفت: شاخص اصلی سودرسانی به جامعه و كنترل موضوع است و بر همین اساس معمولا ارائه كنندگان خدمات سلامت كه در خط اول ارائه خدمت هستند، اولویت تزریق این واكسن را دارند. زیرا از بین رفتن هر یك از این افراد، می‌تواند تعداد زیادی از مردم را دچار مشكل كند. شاخص دیگر در اولویت‌بندی دریافت منابع سلامت، بحث آسیب‌پذیری است. معمولا گروه‌هایی كه آسیب‌پذیرتر هستند در اولویت قرار دارند. مانند افراد دارای سن بالا، مبتلایان به بیماری‌های زمینه‌ای و ... حال اگر فردی سن بالا دارد و یك بیماری زمینه‌ای جدی هم دارد، درجه اولویتش افزایش می‌یابد. یك شاخص دیگر، نقش افراد در زنجیره انتقال بیماری است. به عنوان مثال شاید ما به این نتیجه برسیم كه اگر رانندگان وسایل حمل و نقل عمومی بیشترین افرادی هستند كه ممكن است بیماری را منتشر كنند، باید برای نفع جامعه آنها را در اولویت قرار دهیم.
در اولویت بندی ها نقش مردم دیده شود
شمسی كوشكی تاكید كرد: بنابراین واقعیت این است كه شاخص‌ها می‌تواند بسیار متنوع باشد، اما در مجموع بحث آسیب‌پذیری، نقش افراد در شكستن زنجیره بیماری و پرسنل خدمات بهداشتی و درمانی از اولویت‌های مهم در این حوزه محسوب می‌شوند. نكته مهم این است كه باید در این شاخص‌بندی‌ها نقش مردم هم دیده شود و نمایندگان جامعه هم باید درباره این ملاك‌ها صحبت كنند تا برای جامعه موجه باشد و مردم احساس بی عدالتی نكنند. بنابراین در تركیب تیم تصمیم‌گیر باید به نوعی نمایندگان جامعه هم حضور داشته باشند و كمك كنند.
وی تاكید كرد: به عنوان مثال در كشورهای غربی اعلام می‌شود كه سالمندانی كه در خانه‌های سالمندان زندگی می‌كنند، در اولویت تزریق واكسن هستند. زیرا در این كشورها تعداد این افراد بالاست و اگر یك نفرشان مبتلا شود، ممكن است همه آن جمعیت در معرض خطر قرار گیرند، به این صورت تقسیم‌بندی می‌كنند. بنابراین باید در یك كار تحقیقاتی و فنی بررسی كنیم كه آیا ما در كشورمان چنین كلونی‌هایی داریم یا خیر. ممكن است زمانی به این نتیجه برسیم كه گروه‌هایی از افراد آسیب‌پذیر هستند كه باهم زندگی می‌كنند. ممكن است ساكنان خانه‌های سالمندان و افراد بی خانمان یكی از اولویت‌های ما باشند. بنابراین باید شاخص‌های آسیب‌پذیری، شاخص‌های زنجیره انتقال و... را در نظر بگیریم و سپس اولویت‌بندی كنیم. هرچقدر این روال با دقت بیشتری انجام شود، از واكسن استفاده بهتری می‌شود. هدف نهایی هم این است كه بتوانیم سریعا زنجیره انتقال بیماری را كنترل كنیم و افراد آسیب‌پذیر را از مرگ نجات دهیم.
چه كسی مسئول اولویت بندی برای واكسن كروناست؟
شمسی كوشكی اظهار كرد: به نظر می‌رسد كمیته ملی اخلاق بالینی وزارت بهداشت كه اعضای آن با حكم وزیر بهداشت تعیین می‌شوند و رییس آن معاون درمان وزارت بهداشت است، باید مرجع تدوین پیش‌نویس اولیه در این باره باشد و شورای عالی اخلاق پزشكی وزارت بهداشت هم كه رییس آن شخص وزیر بهداشت است، می‌تواند نتیجه كمیته ملی اخلاق بالینی را تصویب كند تا بر اساس آن عمل شود.
چه كنیم كه واكسن كرونا در معرض بازار سیاه قرار نگیرد؟
وی درباره نحوه توزیع واكسن كرونا نیز گفت: نحوه توزیع واكسن كرونا هم بحث بسیار مهمی است. اشكالی كه وجود دارد، این است كه نظام توزیع در مواردی كه میزان یك دارو یا فرآورده كم است، در معرض فساد و بازار سیاه قرار می‌گیرد. باید در اولویت‌بندی‌هایی كه انجام می‌شود، نظام توزیع هم در نظر گرفته شود. طراحی نظام توزیع كار پرچالش و سختی است؛ چراكه توزیع منابع محدود كار دشواری است و باید توجه شود كه پارتی بازی نشود و به دست مصرف‌كننده اصلی برسد.
شمسی كوشكی همچنین گفت: خوشبختانه در كشور ما ساختار وزارت بهداشت بسیار گسترده است؛ به طوری كه در روستاها خانه بهداشت و بهورز داریم، در شهرها مراكز بهداشتی شهری داریم. بنابراین واكسن كرونا هم باید از طریق وزارت بهداشت توزیع شود، اما مكانیزم توزیع باید به گونه‌ای باشد كه شاخص‌ها، مصرف‌كنندگان نهایی و... مشخص باشد. در این زمینه هم پرونده الكترونیك سلامت كمك كننده است. البته هرچند كه در سال‌های اخیر تلاش‌های زیادی برای ایجاد پرونده الكترونیك سلامت شده است، اما هنوز آنطور كه باید اتفاق نیفتاده است. باید این موارد با استفاده از سامانه‌هایی كه در كشور داریم، ثبت شود و حتما باید نظارت و پیش‌بینی‌های دقیقی برای افرادی كه از این شاخص‌ها عدول می‌كنند، انجام شود.
استثنا در تزریق واكسن كرونا!
وی درباره امكان استثنا قرار دادن در شاخص‌ها و اولویت‌های توزیع منابع محدود سلامت مانند بحث واكسن كرونا، گفت: اگر قرار باشد در هر سیستمی استثنا قائل شویم، یكدستی سیستم از بین می‌رود. مانند سدی است كه آن را سوراخ كنیم كه به تدریج بزرگ می‌شود و در نهایت می‌شكند. بنابراین باید كاملا به ملاك‌هایی كه تعیین می‌شود، پایبند باشیم. جایگاه شغلی، اجتماعی، اقتصادی و... افراد نباید به هیچ عنوان در توزیع واكسن كرونا تاثیر بگذارد.
مهاجران را دریابیم
شمسی كوشكی با اشاره به وضعیت توزیع واكسن كرونا در بین مهاجرینی كه در كشور حضور دارند، گفت: به نظر من مهاجرین به هیچ عنوان نباید از برنامه توزیع واكسن كرونا مستثنی شوند. زیرا آنها در كشور ما و در كنار مردم ما زندگی می‌كنند، واجد شأن و كرامت انسانی هستند و در تمام سوگندنامه‌های پزشكی این موضوع مطرح شده كه ملیت برای ما فرق ندارد. بنابراین مهاجرین افغان حتما باید در این برنامه دیده شوند. البته این افراد هم معمولا گروه‌های آسیب‌پذیر هستند.
وی تاكید كرد: در عین حال یكی از مراكز مهم زندان‌ها و افراد زندانی هستند. زیرا این افراد در یك فضای بسته كنار یكدیگر هستند و باید شرایط آنها را هم مورد توجه قرار دهیم.
ضمانت اجرای اولویت بندی ها
شمسی كوشكی درباره ضمانت اجرای چنین اولویت‌بندی‌هایی، گفت: گایدلاینی كه در این باره نوشته می‌شود، باید یك پیوست اجرایی هم داشته باشد. به هرحال ممكن است برخی از افرادی كه در ارائه خدمات سلامت، نقش مستقیم دارند و الزاما پزشك و پرستار هم نیستند، اولویت پیدا كنند. بر همین اساس است كه معتقدم در تدوین این اولویت‌ها باید گروه‌های مختلف جامعه حضور داشته باشند و پروسه باید به گونه‌ای باشد كه همه قبول كنند كه این اولویت‌ها منصفانه است.
وی افزود: به نظر می‌رسد درباره واكسن آنفلوآنزا چنین احساسی وجود نداشت و بر همین اساس هم بود كه مجلس اعلام كرد كه این اقدام هر ساله انجام می‌شده و بعد گفته شد كه این واكسنها قرار است برگردانده شود. بنابراین نكته مهم این است كه در گایدلاین ذكر شود كه هرگونه تخطی از آن پیامد دارد و این پیامدها ذكر شود. همچنین از نهادهای مردمی برای نظارت استفاده شود و جایی باشد كه مردم بتوانند موارد تخلف احتمالی را گزارش كنند. در غیر این صورت عدالت در سلامت رعایت نمی‌شود، اعتماد عمومی لطمه جدی می‌خورد و در عین حال بیماری هم كنترل نمی‌شود. زیرا از آنجایی كه واكسن را به افراد درست نزدیم، مرگ و میرمان بالا می‌ماند و زنجیره انتقال هم قطع نمی‌شود. در این حوزه نهادهای مردمی و نظارت عمومی می‌توانند كمك كنند. در عین حال در توزیع واكسن شفافیت بسیار مهم است.
وی با بین اینكه در توزیع واكسن شاخص‌های فنی هم وجود دارد، ادامه داد: ممكن است افرادی باشند كه واكسن مناسب‌شان نباشد. به عنوان مثال فردی كه به كرونا مبتلا شده، اولویت بعدی است.
شمسی كوشكی با بیان اینكه ما باید تمام تلاش‌مان را انجام دهیم تا واكسن كرونا را در داخل كشور بسازیم، گفت: اگر قرار بر این شد كه میزانی از واكسن را از كشورهای دیگر خریداری كنیم، باید واكسن‌هایی را بخریم كه امكان انتقال آنها به دورترین نقاط كشور وجود داشته باشد.
هر آنچه كه با عنوان واكسن كرونا در بازار سیاه باشد، تقلبی است
وی در پایان صحبت‌هایش خطاب به مردم، گفت: به نظر می‌رسد از چند هفته دیگر تزریق واكسن آكسفورد در انگلستان آغاز می‌شود. با اینكه شركت‌های دارویی واكسن‌هایشان را پیش فروش كرده‌اند، اما با توجه به محدودیت واكسن كرونا در سطح دنیا، به احتمال زیاد واكسن واقعی نمی‌تواند وارد بازار سیاه شود و قاعدتا هر آنچه كه با عنوان واكسن كرونا در بازار سیاه وجود داشته باشد، تقلبی است. وقتی واكسن وارد بازاری می‌شود، مردم در معرض كلاهبرداری هستند، اما بدانند كه واكسن بسیار حساس است و به هیچ عنوان واكسنی از بازارهای سیاه تهیه نكنند و دنبال تهیه واكسن از راه‌های غیرقانونی نباشند.
